Электроды ока: Доступ ограничен: проблема с IP

Электроды ОК 61.30 от ESAB в Ташкенте, узнать стоимость электродов ОК 61.30 на сайте компании General Welders

Чтобы сварить нержавейку, потребуются определённые расходные материалы. ООО General Welders реализует электроды ОК 61.30 шведского производства. В этих изделиях — низкое содержание углерода. Продукция ESAB уже много лет пользуется заслуженной популярностью на мировом рынке.

ООО General Welders предлагает:

  • Стабильное наличие товаров на складе.
  • Большой выбор электродов разных диаметров (от 1,6 до 5 мм).
  • Простой и удобный поиск товаров.
  • Регулярное пополнение ассортимента.

Изделия разработаны для сварки коррозионностойких хромоникелевых сталей переменным и постоянным током обратной полярности.

Информация для заказа

Артикул товара

Номенклатура

Наименование товара

Цена без НДС

Валюта

Ед.

Вес, кг

Мин. заказ

Розничная цена тенге за кг, с НДС

6130162030

OK 61.30 1.6x300mm

Сварочные электроды OK 61.30 1.6x300mm

19,42

EUR

кг

739,2

1,6

8 697,98

61301620L0

OK 61.30 1.6x300mm 1/4 VP

Сварочные электроды OK 61.30 1.6x300mm 1/4 VP

21,1

EUR

кг

514,8

3,6

9 450,44

6130202030

OK 61.30 2.0x300mm

Сварочные электроды OK 61.30 2.0x300mm

16,17

EUR

кг

739,2

1,6

7 242,35

61302020L0

OK 61.30 2.0x300mm 1/4 VP

Сварочные электроды OK 61.30 2.0x300mm 1/4 VP

17,41

EUR

кг

514,8

3,6

7 797,73

6130252030

OK 61.30 2.5x300mm

Сварочные электроды OK 61.30 2.5x300mm

14,82

EUR

кг

693

1,5

6 637,70

61302520L0

OK 61.30 2.5x300mm 1/4 VP

Сварочные электроды OK 61.30 2.5x300mm 1/4 VP

15,85

EUR

кг

600,6

4,2

7 099,02

6130323020

OK 61.30 3.2x350mm

Сварочные электроды OK 61.30 3.2x350mm

13,43

EUR

кг

811,8

4,1

6 015,14

61303230T0

OK 61.30 3.2x350mm 1/2 VP

Сварочные электроды OK 61.30 3.2x350mm 1/2 VP

14,09

EUR

кг

632,4

5,1

6 310,74

6130403020

OK 61.30 4.0x350mm

Сварочные электроды OK 61.30 4.0x350mm

15

EUR

кг

811,8

12,3

6 718,32

61304030G0

OK 61.30 4.0x350mm 1/2 VP

Сварочные электроды OK 61.30 4.0x350mm 1/2 VP

15,41

EUR

кг

683,4

10,2

6 901,95

61305030G0

OK 61.30 5.0x350mm 1/2 VP

Сварочные электроды OK 61.30 5.0x350mm 1/2 VP

17,18

EUR

кг

683,4

10,2

7 694,72

61352520L0

OK 61.35 2.5x300mm 1/4 VP

Сварочные электроды OK 61.35 2.5x300mm 1/4 VP

16,53

EUR

кг

600,6

4,2

7 403,59

Достоинства электродов ОК 61.30

  • Отсутствие необходимости в прокаливании перед началом работ.
  • Низкая токсичность и уменьшенное количество брызг.
  • Отличная отделимость шлаков.
  • Минимизация трещин благодаря рутиловому покрытию.

Благодаря составу и качеству данные элементы электрической цепи оставляют ровный и устойчивый к коррозии шов, с минимальным содержанием мелкодисперсной фазы. Фирма ESAB разработала специальную вакуумную упаковку, чтобы продукция не подвергалась воздействию влаги.

ООО General Welders гарантирует быструю доставку любых товаров ESAB

Типичные механические свойства
As welded
Защитный газ
Предел прочности
Предел текучести
Удлинение
ISO
580 MPa
430 MPa
45 %
AWS



Характеристики V-образного паза по Шарпи
Результат испытания после сварки
Температура испытания после сварки
88 J
20 °C
60 J
-60 °C
анализ металла проволоки
P
P
Mn
C
S
Si
Ni
Cr
max 0.025 %






Mn
P
Mn
C
S
Si
Ni
Cr

0.70 %





C
P
Mn
C
S
Si
Ni
Cr


max 0.03 %




S
P
Mn
C
S
Si
Ni
Cr



max 0.020 %



Si
P
Mn
C
S
Si
Ni
Cr




0.90 %


Ni
P
Mn
C
S
Si
Ni
Cr





10.00 %

Cr
P
Mn
C
S
Si
Ni
Cr






19.30 %
Параметры нанесения
Амперы
В
Время плавления на электрод при 90%
Диаметр
кг наплавленного металла/кг электродов
Количество электродов на килограмм наплавленного металла
коэффициент наплавки
35-45 A
27 V
24 sec
1.6 x 300 mm
0.55 kg
240
0.6 kg/h
35-65 A
29 V
29 sec
2.0 x 300 mm
0.55 kg
160
0.8 kg/h
50-90 A
31 V
36 sec
2.5 x 300 mm
0.55 kg
99
1.1 kg/h
70-130 A
31 V
54 sec
3.2 x 350 mm
0.60 kg
49
1.4 kg/h
90-180 A
32 V
60 sec
4.0 x 350 mm
0.60 kg
33
2.0 kg/h
140-250 A
33 V60 sec
5.0 x 350 mm
0.60 kg
20
3.0 kg/h
Одобрения:
ABS, нержавеющая, DNV, 308L
Классификации:
ISO 3581-A, E 19 9 L R 1 2, AWS A5.4, E308L-17

Одобрения на материалы выдаются с привязкой к заводу изготовителю.

Сварочный ток:
DC+, AC
Содержание ферритной фазы:
FN 3-10
Тип покрытия:
Acid Rutile
Тип сплава:
Austenitic CrNi

Информация для заказа:

Сварочные электроды OK 61.30 3.2x350mm 1/2 VP — 61303230T0

Сварочные электроды OK 61.30 2.5x300mm 1/4 VP — 61302520L0
Сварочные электроды OK 61.30 4.0x350mm 1/2 VP — 
61304030G0

Сварочные электроды OK 61.30 2.0x300mm 1/4 VP — 61302020L0
Сварочные электроды OK 61.30 1.6x300mm 1/4 VP — 61301620L0
Сварочные электроды OK 61.30 5.0x350mm 1/2 VP — 61305030G0
Сварочные электроды OK 61.30 1.6x300mm — 6130162030
Сварочные электроды OK 61.30 3.2x350mm — 6130323020
Сварочные электроды OK 61.30 2.5x300mm — 6130252030
Сварочные электроды OK 61.30 2.0x300mm — 6130202030
Сварочные электроды OK 61.30 4.0x350mm — 6130403020

Электроды ок 53.70

В наше время в строительстве и производстве очень часто проводятся сварочные работы. Многие строительные компании нанимают на должности сварщиков профессионалов, однако эти компании не заботятся о качестве сварочных материалов. От качества сварочных материалов зависит будущее изделия, сколько оно прослужит своему хозяину и, какой оно будет иметь внешний вид.

Многие люди говорят, что настоящий мастер сварит Вам что угодно из чего угодно. На самом деле так не бывает. Если плохой сварочный материал, то изделие получится таким же. Поэтому если Вы приглашаете на свою строительную площадку мастера, то обязательно обеспечьте его обедом и качественным сварочным материалом.

Однако у Вас скорее возникнет такой вопрос: где же взять такие качественные электроды для хорошего изделия? Как раз для такого назначения были специально созданы электроды ок 53.70. Что в них особенного? С их помощью Вы сможете, наконец, провести качественную одностороннюю сварку трубопроводов и других ответственных конструкций из малоуглеродистых сталей. Ок 53.70 обеспечат Вам качество сварки за счет стабильного горения дуги и хорошо сбалансированной шлаковой системы, которая позволяет проводить сварочные работы даже в крытых помещениях.

Также к положительным характеристикам можно отнести и то, что основное покрытие сварочным флюсом обеспечивает низкое газовыделение при сварочных работах. Еще низкое содержание неметаллических примесей и включений позволяет создавать сварочный шов, имеющий высокие показатели пластичности и ударной вязкости.

А вот список самых важных эксплуатационных характеристик:

  • — стабильное горение дуги;
  • — незначительное разбрасывание металла, как электрода, так и свариваемых частей;
  • — быстрое отделение шлаков от изделия;

Также нельзя не отметить, что за время всевозможных испытаний этих электродов они зарекомендовали себя как одни из лучших. Их карбонатно-фтористое покрытие позволяет им иметь низкий уровень трещин шва. Если этот показатель так снижается, то вязкость и пластичность сварного шва прямо пропорционально увеличивается. Сварочные электроды ок 53.70 разработаны известной шведской компанией ESAB. Эта компания известна во всем мире благодаря своему качеству и столетнему опыту в производстве электродов.

Одним из самых важных критериев оценки качества электродов является то, что они используются в судостроительной промышленности. Всем известно, что именно в судностротельной промышленности самые высокие требования к качеству сварочных материалов. Также их применяют для сварки нефтегазовых магистралей и многих перерабатывающих российских предприятий.

В 2011 году электроды ок 53.70 прошли аттестацию Национального Агентства Контроля и Сварки. Проверка обнаружила, что ок 53.70 полностью соответствуют требованиям, которым должны соответствовать сварочные электроды. После всех проверок и тестов ок 53.70 ждут того времени, когда Вы купите их для своих целей.


Электроды ESAB OK 74.70 4.0×450 мм (6 кг) Швеция

Тип покрытия – основное.

Электроды OK 74.70 4.0×450 мм предназначены преимущественно для сварки заполняющих и облицовочного слоёв неповоротных стыков трубопроводов в положении вертикаль на подъем класса прочности API 5L Х60-Х70, а также других ответственных конструкций нормативным пределом текучести до 500 МПа включительно.
Ток: = (+ / ̶ )
Пространственные положения при сварке: 1, 2, 3, 4, 6
Режимы прокалки: 330-370°С, 2 часа

Типичные ударные свойства по Шарпи, V-образный надрез

Защитный газ Температура тестирования Тип Ударная вязкость
ISO -20 °C As welded 120 J
ISO -40 °C As welded 90 J

Параметры сварки

Амперы В Время плавления на электрод при 90% Диаметр кг наплавленного металла/кг электродов Количество электродов на килограмм наплавленного металла Коэфф. наплавки
80-140 A 23 V 63 sec 3.2 x 350 mm 0.58 kg 50 1.14 kg/h
80-140 A 23 V 91 sec 3.2 x 450 mm 0.61 kg 25 1.6 kg/h
110-190 A 24 V 93 sec 4.0 x 450 mm 0.63 kg 24 1.66 kg/h

Хим. состав наплавленного металла

Mn Mo C Si
1.5 % 0.45 % 0.08 % 0.4 %
Одобрения: Транснефть; Газпром
Классификации: EN ISO 2560-A; E 50 4 Z B 4 2 H5; ГОСТ Р ИСО 2560-A; E 50 4 Z B 4 2 H5; AWS A5.5; E8018-G; ГОСТ 9467; Э55

Электроды для клинической практики — ООО «Диагностис»

Опубликовано в среду, 10 февраля 2021 г.

Ключевые темы  

  • Активные электроды регистрируют сигнал от стимулируемой области, электроды сравнения регистрируют окружающий шум, а заземляющий электрод служит нулевым эталоном для положительной или отрицательной полярности сигнала.
  • Сравнение часто используемых активных электродов ЭРГ по амплитуде сигнала (в частности, по соотношению сигнал/шум) и комфорту пациента.
  • Ограниченные возможности активного электрода VEP/EOG из-за требований к размещению.
  • Непатентованные электроды, обычно рекомендуемые Diagnosys.

 

Введение

В настоящее время имеется много коммерчески доступных электродов, способных выполнять электрофизиологические тесты в соответствии со стандартами, установленными Международным обществом клинической электрофизиологии зрения (ISCEV). Выбор того, какой из них использовать, может сбить с толку, но понимание сильных и слабых сторон электрода поможет выбрать подходящий для ваших нужд.

Любой электрофизиологический тест функции зрения, выполняемый на человеке, требует наличия трех электродов (активного, эталонного и заземляющего). Для целей данного обзора компания Diagnosys сгруппировала электроды по следующим категориям: ERG Active, VEP/EOG Active и Reference/Ground.

Список опубликованных исследований, использованных для этого обзора, можно найти в конце статьи.

 

Активные электроды ERG

Электроды, используемые для записи активного сигнала электроретинограммы (ЭРГ), широко исследовались в связи с необходимостью сбалансировать характеристики электродов с безопасностью и комфортом пациента.И производительность, и комфорт должны быть оптимизированы для получения надежных и воспроизводимых результатов.

Электроды, используемые для записи активного сигнала ЭРГ, должны располагаться как можно ближе к интересующему источнику стимуляции — сетчатке. Хотя электрод на вершине роговицы дает самый сильный активный сигнал, он также наименее удобен для пациента. Таким образом, задача состоит в том, чтобы сбалансировать мощность сигнала с комфортом пациента.

За прошедшие годы изобретатели создали несколько различных конструкций электродов, которые можно разделить на три основные категории, определяемые местом размещения электрода: контактные линзы, конъюнктива и кожа.

Сравнение силы сигнала электрода показывает, что если контактная линза регистрирует амплитуду 100 процентов, запись той же ЭРГ конъюнктивальным электродом будет примерно 80 процентов, в то время как запись кожного электрода будет примерно где-то между 25-35 процентами. Стоит отметить, что, хотя мощность сигнала может зависеть от типа электрода, синхронизация сигнала и форма сигнала практически не зависят от него.

В сочетании с уровнем сигнала отношение сигнал/шум является важным фактором для получения качественных результатов ЭРГ.Шум может быть внесен в сигнал собственными свойствами электрода, которые влияют на качество соединения, называемыми импедансом. Например, контактные линзы и конъюнктивальные электроды помещаются непосредственно на поверхность влажного глаза, которая по своей природе является проводящей. Кожные электроды создают больший фоновый шум, поскольку сигнал должен пройти через кожу, прежде чем достигнет электрода.

 

Электроды для контактных линз

Электроды для контактных линз обычно регистрируют самые большие амплитуды ЭРГ, потому что активный электрод находится в постоянном контакте с роговицей, окружающей верхушку.Эти электроды удерживают глаз открытыми, чтобы предотвратить моргание, поэтому многие пациенты могут находить их неудобными или пугающими. Всегда используется местная анестезия, а более молодым пациентам обычно вводят седативные средства.

Хотя линзы можно использовать в течение нескольких часов, большинству пациентов подходит сеанс продолжительностью 30 минут или менее (Heckenlively, 2006). Продолжительные записи увеличивают риск ссадин роговицы, ссадин конъюнктивы и раздражения от движения линзы по роговице.

Примечательно, что контактные линзы добавляют слой материала поверх роговицы, который изменяет рефракцию пациента.Поэтому электроды для контактных линз не следует использовать для паттерн-ЭРГ (ПЭРГ).

Наиболее распространенными электродами для контактных линз на сегодняшний день являются Burian Allen компании Hansen Ophthalmic и электрод Jet компании Fabrinal.

 

  Буриан Аллен

Burian Allen — многоразовый электрод для контактных линз от лаборатории офтальмологических разработок Hansen. Эти линзы бывают восьми различных размеров, от взрослых до недоношенных детей. Эти электроды изготавливаются вручную, поэтому после размещения заказа часто требуется время ожидания от шести до двенадцати месяцев.

Есть два типа Буриана Аллена — монополярный и биполярный. Биполярная линза включает в себя как активный, так и референтный электроды, тогда как униполярная линза содержит только активный электрод.

 

 

Струйный электрод

Jet электрод считается одноразовым электродом для контактных линз и содержит только активный электрод. Он меньше и немного более удобен, чем Burian Allen, но менее надежен для глаз, и пациенту легче моргнуть.

 

 

Конъюнктивальные электроды

  Конъюнктивальные электроды размещаются на глазу, но вместо того, чтобы покрывать роговицу, они располагаются в основном в конъюнктиве. Исследователи разработали эти электроды, чтобы создать более удобную для пациента альтернативу электроду для контактных линз. Многие клиницисты считают, что эти электроды лучше всего подходят для оптимизации как производительности, так и комфорта. Местная анестезия не требуется, но может потребоваться в зависимости от пациента.Конъюнктивальные электроды удобно носить в течение более длительного времени, чем электроды для контактных линз, поскольку их небольшой размер позволяет пациентам свободно моргать.

Кроме того, эти электроды не изменяют рефракцию пациента, что делает их идеальными для таких тестов, как паттерн ЭРГ (ПЭРГ).

Постоянное размещение конъюнктивальных электродов необходимо для получения надежных и воспроизводимых результатов теста. Для достижения этой цели Diagnosys рекомендует разработать воспроизводимый метод, при котором электрод последовательно размещается в одном и том же месте каждый раз при тестировании пациента.

В настоящее время наиболее популярными конъюнктивальными электродами являются DTL Plus (изобретатели Dawson, Trick и Litzkow, США), электроды с золотой фольгой (изобретатели Carter & Hogg, Великобритания) и H-K Loop (изобретатели Hawlina и Konec, Словения). Все эти три электрода являются униполярными.

 

Электрод DTL Plus

Одноразовый DTL Plus является усовершенствованием оригинальной конструкции DTL и продается компанией Diagnosys. Вместо одной нити электрод теперь состоит из нескольких нейлоновых нитей длиной 6 см, покрытых медицинским серебром.Многопоточная конструкция улучшает целостность прочности, поэтому, если одна нить сломается, другие по-прежнему будут передавать электрический сигнал. Две небольшие клейкие подушечки фиксируют DTL Plus на носовом и височном углах рта. Нить проходит через склеру, как правило, вдоль нижнего века. Это положение известно как положение нижнего века (LLP). DTL также может быть помещен ниже свода, что известно как положение свода (FP). В недавней статье были изучены два размещения и обнаружено, что LLP регистрирует более высокие амплитуды, в то время как FP более удобен (Brouwer, 2020).Что наиболее важно, так это выбрать одно из положений и убедиться, что электрод остается в этом положении на протяжении всей записи. Этот электрод отличается удобством для пациента, сниженным уровнем шума и артефактов, оптическим качеством и низким импедансом электрода. Это также устраняет риск ссадин роговицы и инфекций конъюнктивы. Многочисленные исследования показали, что подавляющее большинство пациентов предпочитают ДТЛ любым другим электродам из соображений комфорта.

 

 

Электрод из золотой фольги

Электрод из золотой фольги представляет собой электрод многоразового использования, изготовленный из гибкого майлара и золота, который «зацепляется» или имеет форму вокруг нижнего века и под ним.Он может соприкасаться с роговично-склеральным соединением по средней линии. Хотя электроды можно использовать повторно, их стерилизация может быть затруднена, и среди исследователей существуют разногласия относительно того, приводят ли электроды, повторно используемые более трех раз, к уменьшению амплитуды.

 

 

Электрод-петля H-K

Многоразовый электрод-петля H-K состоит из тонкой формованной петлевой проволоки, которая вставляется в нижнюю часть конъюнктивального мешка. Электрический контакт с конъюнктивой склеры осуществляется через открытый участок изолированного провода.Благодаря своей форме петля не соприкасается с поверхностью роговицы.

 

 

Кожные электроды

Кожные электроды, используемые в качестве активного электрода ЭРГ, размещаются на коже непосредственно под глазом. Амплитуды ЭРГ, измеренные с помощью накожных электродов, значительно меньше, чем с помощью контактных линз и конъюнктивальных электродов. ЭРГ, зарегистрированные с помощью накожного электрода, малы и весьма вариабельны по амплитуде, потому что путь тока от глаза к коже имеет высокое и переменное сопротивление.(Арден, 1979)

Сопротивление при использовании накожных электродов, естественно, довольно высокое. Чтобы снизить импеданс, кожу под электродом необходимо тщательно очистить, чтобы удалить все масла и омертвевшие клетки кожи. Кожные электроды большего размера требуют подготовки больших участков кожи; эта подготовка должна быть выполнена хорошо, иначе шум может скрыть сигнал ЭРГ.

В продаже имеется множество многоразовых и одноразовых кожных электродов, которые можно использовать в качестве активного электрода ЭРГ.Diagnosys предпочитает использовать небольшой одноразовый липкий электрод размером 20×15 мм, потому что он легкий и не стягивает нижнее веко, мягкий и гибкий для комфорта, при необходимости его можно перемещать в другое положение, а для обработки требуется только небольшой участок кожи. быть готовым.

Эти маленькие одноразовые липкие электроды идеально подходят для педиатрической ЭРГ.

 

Независимо от того, какой тип электрода используется — контактные линзы, конъюнктивальный или кожный — надежная интерпретация записей ЭРГ требует сравнения с конкретными электродами и нормативными данными, соответствующими возрасту (Heckenlively, 2006).

 

Активные электроды VEP и EOG

Зрительно вызванный потенциал (ЗВП) и электроокулограмма (ЭОГ) — это электрофизиологические тесты, требующие размещения активного электрода в местах, отличных от ЭРГ. Существует всего несколько вариантов активного электрода VEP или EOG.

VEP указывает на функцию всего зрительного пути от сетчатки до области V1 зрительной коры и в первую очередь отражает центральную проекцию сетчатки на затылочные полюса в ответ на световой раздражитель.Рекомендации ISCEV требуют, чтобы записывающие электроды располагались на коже головы в соответствии с анатомическими ориентирами. Для точного размещения электродов следует использовать стандартизированный метод измерения системы International 10/20.

ЗВП обычно регистрируют с помощью небольших электродов для скальпа, состоящих из золота или серебра, часто называемых просто золотыми чашечными электродами. Эти электроды многоразовые, но есть и одноразовые одноразовые электроды с золотыми чашечками со съемными кабелями. Проводящая паста или гель используются для поддержания связи между электродом и кожей головы.

Кожные электроды с липкими подушечками непрактичны в качестве электродов на затылочной коре, если только пациент не лысый, поскольку волосы закрывают проводящий путь.

 

Электрод с золотой чашкой

 

EOG измеряет потенциал глаза в положении стоя для документирования функции пигментного эпителия сетчатки. Этот тест требует использования небольших кожных электродов, размещенных рядом с носовым и височным углами глаза. Необходимо использовать маленькие кожные электроды, такие как золотая чаша или небольшая липкая подушечка, чтобы они подходили к углам носа.

 

 

Электроды сравнения и заземления

Любой офтальмологический электрофизиологический тест, записанный на человеке, требует использования трех электродов для регистрации активного и опорного сигналов, а также одного электрода для заземления. Выбор опорного и заземляющего электродов гораздо менее сложен, чем выбор активных электродов.

 

Электрод сравнения

Электроды сравнения

служат в качестве «эталона» для окружающих биологических шумов.Эти электроды размещаются дальше от источника интереса на нестимулируемых участках. Затем опорный сигнал вычитается из активного сигнала. Другой глаз можно использовать в качестве эталона в случае монокулярной стимуляции. Если парный глаз не используется в качестве эталона, чаще всего используются электроды с золотыми чашечками.

Diagnosys настоятельно рекомендует выбрать один метод и придерживаться его, чтобы электроды размещались последовательно, потому что последовательное размещение равнозначно стабильным результатам.

 

Справочник ERG

Варианты расположения эталонных электродов ЭРГ включают в себя висок, мочку уха и парный глаз. Расположение храмов наиболее распространено. Мочки ушей жизнеспособны, но требуют дополнительной подготовки и очистки кожи. Парный глаз оптимален, но его можно использовать только во время монокулярной стимуляции.

Электрод-клипса

 

Справочник VEP и EOG

Эталонные местоположения

VEP должны соответствовать стандарту ISCEV.Электроды ЭОГ, расположенные рядом с носовым и височным углами глаза, действуют как активная/референтная пара.

 

Заземляющий электрод

Заземляющий электрод служит нулевым эталоном. Полярность регистрируемого напряжения положительная или отрицательная относительно земли.

В соответствии с рекомендациями ISCEV, заземление ERG и EOG обычно располагается в центре лба, тогда как основание для VEP обычно располагается в центре макушки головы. При одновременной регистрации ЭРГ и ЗВП референтный электрод обычно находится в центре лба, а заземление — в центре макушки.Электроды на запястье также могут использоваться для заземления, хотя это и не является обычным явлением.

Наручный электрод

 

Электроды, наиболее часто рекомендуемые Diagnosys

Все электроды, описанные в этой статье, имеются в продаже и позволяют проводить электрофизиологические тесты в соответствии с рекомендациями ISCEV. Чтобы помочь исследователю или врачу в выборе электрода, который они хотят использовать, Diagnosys проектирует все свои системы для работы с любым непатентованным электродом, который использует отраслевой стандарт 1.Разъем 5 мм с защитой от прикосновения (известный как DIN 42802-1).

 

Diagnosys рекомендует следующие три электрода

ДТЛ Плюс

Золотые кубки

Овальные одноразовые кожные электроды 20×15 мм

 

Опубликованные статьи, прошедшие рецензирование

Арден Г.Б., Картер Р.М., Хогг С. и др. Электрод из золотой фольги: расширяя горизонты клинической электроретинографии. Invest Ophthal Vis Sci 1979 (апрель): 421-426.

Bach M, Ramharter-Sereining A. Паттерн электроретинограммы для выявления глаукомы: сравнение протоколов соотношения PERGLA и PERG. Doc Ophthalmol (2013) 127:227–238.

Брауэр А.Х., де Вит Г.К., де Бур Д.Х., ван Гендерен М.М. Влияние положения электрода DTL на амплитуду и неявное время электроретинограммы. Doc Ophthalmol 2020: 140:201-209.

Доусон В.В., Трик Г.Л., Литцков, Калифорния. Усовершенствованный электрод для электроретинографии. Invest Ophthal Vis Sci 1979 (сентябрь): 988-991.

Esakowitz L, Kriss A, Shawkat F. Сравнение импульсных электроретинограмм, записанных Burian Allen, jet, c-glide, золотой фольгой, DTL и кожными электродами. Глаз 1993; 7:169-171.

Хаулина М., Конек Б. Новый нероговичный электрод с петлей НК* для клинической электроретинографии. Doc Ophthalmol 1992; 81:253-259.

Hebert M, Vaegan, Lachapelle P. Воспроизводимость ответов ЭРГ, полученных с электродом DTL. Vis Res 1999; 39:1069-1070.

Heckenlively JR, Arden GB. 2006 Принципы и практика клинической электрофизиологии зрения 2 nd Ed. Кембридж, Массачусетс, MIT Press.

Хеннесси, М. Веган. Соотношения амплитудного масштабирования электродов Буриана-Аллена, золотой фольги и электродов Доусона, Трика и Литцкова. Doc Ophthalmol 1994; 89:235-248.

Hidajat RR, McLay JL, Elder MJ, et al. Сравнение двух удобных для пациента электродов ЭРГ. Australas Phys Eng Sci Med 2003; 26 (1):30-34.

Каппенман Э.С., Лак С.Дж. Влияние импеданса электрода на качество данных и статистическую значимость записей ЭРГ. Психофизиология 2010; 47(5):888-904.

Komaromy AM, Brooks DE, Dawson WW, et al. Технические проблемы в электродиагностической записи. Вет Офтальмол 2002; 5:85-91.

Куртенбак А., Крамер С., Штрассер Т. и др. Важность положения электродов в визуальной электрофизиологии. Doc Ophthalmol 2017; 134:129-134.

Лапковская А., Пальмовски-Вольф А.М., Тодорова М.Г. Сравнение микрофибры DTL и накожного электрода Neuroline в ЭРГ mini Ganzfeld. BMC Офтальмология 2016; 16:1-37.

Kuze M, Uji Y. Сравнение электродов Доусона, Трика и Литцкова и электродов для контактных линз, используемых в клинической электроретинографии. Jpn J Офтальмол 2000; 44:374-380.

Man TTC, Yip YWY, Cheung FKF и др. Оценка электрических характеристик и свойств электроретинографических электродов. Trans Vis Sci Tech . 2020; 9(7):1-45.

Маккалох Д.Л., Ван Бомель Г.Б., Борхерт М.С. Сравнение контактных линз, фольги, волоконных и кожных электродов для паттерновых электроретинограмм. Doc Ophthalmol 1998; 94:327-340.

Мохидин Н., Яп М.Х., Джейкобс Р.Дж. Электроды для мультифокальной электроретинографии (мфЭРГ): сравнение четырех типов электродов. Sains Malaysiana  2014; 43(7):1089-1094.

Robson AG, Nilsson J, Li S, et al. Руководство ISCEV по визуальным электродиагностическим процедурам.Спрингер 2018; 136:1-26.

клинических приложений Доннелла Дж. Крила – Webvision

Доннелл Дж. Крил

1. Введение

 

Электрофизиологическое обследование пациентов с заболеваниями сетчатки началось в клинических отделениях в конце 1940-х годов. Под влиянием шведских первооткрывателей Хольмгрена (1865) и Гранита (1933) электроретинограмма была расчленена на составные части, и ранние исследования внутриретинальных электродов начали указывать, какие клетки или клеточные слои дали начало различным компонентам.Подробное обсуждение электроретинограммы, или ЭРГ, как ее обычно называют, можно найти в сопроводительной главе Идо Перлмана. Несколько позже введения ЭРГ в качестве теста состояния сетчатки больного в клинику был введен еще один диагностический тест – электроокулограмма (ЭОГ) (Arden et al., 1962). Преимущество ЭОГ перед ЭРГ заключалось в том, что электроды не касались поверхности глаза. Изменения стоячего потенциала на глазном яблоке регистрировали накожными электродами при простых движениях глаз и после воздействия световых и темных периодов.С годами методы записи ЭРГ в клинических условиях становились все более изощренными. С появлением методов периметрии, оптической когерентной томографии (ОКТ) и паттерн-ЭРГ стало возможным более точное картирование дисфункциональных областей сетчатки. Самым последним достижением в технологии ЭРГ является мультифокальная электроретинограмма (мфЭРГ). МфЭРГ обеспечивает детальную оценку состояния центральной части сетчатки.

 

В то время как в предыдущей главе (Электроретинограмма: ЭРГ, Идо Перлман) представлены фундаментальные научные данные, лежащие в основе волновых форм и компонентов массированного отклика ЭРГ, в этой главе цель состоит в том, чтобы показать клиническое использование различных электрофизиологических тестов.Глава основана на опыте клиники ERG Глазного центра Морана.

2. Электроретинограмма ЭРГ.

Глобальная или электроретинограмма полного поля (ERG) представляет собой массовый электрический ответ сетчатки на световую стимуляцию. ЭРГ — это тест, используемый во всем мире для оценки состояния сетчатки при заболеваниях глаз у пациентов-людей и у лабораторных животных, используемых в качестве моделей заболеваний сетчатки.

Основной метод регистрации электрической реакции, известной как глобальная или полнопольная ЭРГ, заключается в стимуляции глаза ярким источником света, например вспышкой светодиодов или стробоскопической лампой.Вспышка света вызывает двухфазную волну, записываемую на роговице, аналогичную показанной ниже (рис. 1). Две составляющие, которые чаще всего измеряются, — это волны a и b. А-волна является первым крупным отрицательным компонентом, за ней следует b-волна, которая положительна на роговицу и обычно имеет большую амплитуду.

Рис. 1 Двухфазная кривая типичного нормального пациента

Ранний рецепторный потенциал (ERP) представляет собой очень быструю двухфазную волну, появляющуюся в первые 2 миллисекунды после яркой вспышки, предшествующую а-волне, отражающую самые ранние химические реакции на свет во внешних сегментах рецептора (рис. 1а).Примерно 70% вклада составляют шишки. Задержка ERP составляет менее 1 микросекунды. Из-за фотогальванических эффектов ERP лучше всего регистрируется без использования металла, например, с контактом хлопкового фитиля, показанным на рис. 4. ERP трудно регистрировать, и он обычно не используется в клинике.

 Рис. 1а. Ранний рецепторный потенциал возникает за первые две миллисекунды до а-волны.

 

На рис. 1b показана сфабрикованная ЭРГ всех компонентов, если бы кто-то стимулировал сетчатку длинным световым импульсом, вызывающим реакцию выключения.

Рис. 1б. Гипотетическая ЭРГ, показывающая все компоненты, если стимул включал длинный световой импульс.

 

Принимаются два основных измерения формы волны ЭРГ: 1) Амплитуда (а) от базовой линии до отрицательной впадины волны а и амплитуда волны b, измеренная от впадины волны а до следующий пик волны b; и 2) время (t) от начала вспышки до впадины а-волны и время (t) от начала вспышки до пика b-волны (рис.2). Эти времена называются «неявными временами» на жаргоне электроретинографии.

Рис. 2 Измерения амплитуды и неявного времени сигнала ЭРГ

Волна а, иногда называемая «потенциалом поздних рецепторов», отражает общее физиологическое состояние фоторецепторов внешней части сетчатки. Напротив, волна b отражает здоровье внутренних слоев сетчатки, включая биполярные клетки ON и клетки Мюллера (Miller and Dowling, 1970).Две другие формы волны, которые иногда регистрируются в клинике, — это с-волна, возникающая в пигментном эпителии (Marmor and Hock, 1982), и d-волна, указывающая на активность биполярных клеток OFF (см. рис. 3). Позже мы обсудим некоторые вейвлеты, возникающие на восходящей фазе b-волны, известные как колебательные потенциалы (ОП). Считается, что OPs отражают активность амакриновых клеток (Fig. 3).

 

Рис. 3 Рисунок сетчатки, показывающий, где берут начало основные компоненты ЭРГ

 

Некоторые компании, поставляющие электрофизиологическое регистрирующее оборудование, предлагают нормативные данные.Лаборатория должна тестировать нормальных субъектов, чтобы убедиться, что их среда тестирования дает аналогичные результаты. Наша нормальная контрольная группа состоит из 250 взрослых в возрасте от 22 до 42 лет, прошедших скрининг на наличие нормальных полей зрения, максимально скорректированной остроты зрения 20/20 (6/6) или лучше и нормального цветового зрения без истории глазных или системных заболеваний.

ЭРГ нормального доношенного ребенка похожа на ЭРГ зрелого ребенка. Нормальная ЭРГ у новорожденного может быть малой амплитуды первые пару месяцев. ЭРГ достигает максимальной амплитуды в подростковом возрасте и медленно снижается в течение всей жизни (Weleber, 1981).После 55-60 лет амплитуда ЭРГ снижается еще больше. Неявные времена также постепенно замедляются от подросткового возраста до старости. Ниже приведены два рисунка, иллюстрирующие затухание амплитуды b-волны с возрастом и замедление ее неявного времени (рис. 3а). Существуют значительные различия между людьми, но линия линейной регрессии на каждом рисунке указывает на тенденцию старения, влияющую на ЭРГ.

 

 

Рис.3a Диаграмма рассеяния амплитуд и латентности b-волн в зависимости от возраста с линиями регрессии, показывающими эффекты старения

3.Электроды для регистрации ЭРГ.

ЭРГ может быть записана несколькими способами. Зрачок обычно расширен. Существует ряд широко используемых роговичных электродов ЭРГ. Некоторые из них представляют собой зеркала (рис. 4), которые удерживают глаз открытым и имеют контактную линзу с проволочным кольцом, которое «плавает» на роговице, поддерживаемой небольшой пружиной. В некоторых версиях для записи электрической активности используется уголь, проволока или золотая фольга. Существуют также электроды с ватным фитилем (рис. 4).

Рис. 4 Электроды типа Speculum или Burian, используемые для записи ЭРГ человека

Существуют и другие более простые устройства для регистрации ЭРГ (рис.5) с использованием золотой майларовой ленты, которую можно вставить между нижним веком и склерой/роговицей. Большинство электродов монополярны, т. е. связаны с другим электродным участком, чаще всего на лбу. Некоторые из них являются биполярными с электродами сравнения, встроенными в металлическую поверхность зеркала.

Рис. 5 Другие простые типы электродов, используемые для записи ЭРГ человека

Каждый из этих электродов регистрирует большие отклики напряжения непосредственно от роговицы или склеры, и каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.По возможности мы используем электроды-зеркала Буриана. Размеры доступны вплоть до размера, который подходит для глаз большинства доношенных детей. Когда глаз слишком мал для записывающих электродов в зеркалах, мы чаще всего используем тип ERG Jet. Когда глаз очень маленький, например, при микрофтальме или при травме ткани, окружающей глаз, мы используем ERG Jet, серебряную нить DTL или золотую фольгу Arden.

ЭРГ также может быть зарегистрирована с помощью накожных электродов, размещенных непосредственно над и под глазом или под глазом и рядом с латеральным глазным веком.Поскольку кожные электроды не находятся в прямом контакте с глазами, происходит значительное ослабление амплитуды ЭРГ, поэтому ряд индивидуальных ответов на импульсную стимуляцию обычно усредняется с помощью компьютера. На рис. 6 представлено сравнение ярко-белых вспышек ЭРГ, зарегистрированных у одного и того же человека с использованием трех типов записывающих устройств, и усредненной ЭРГ от кожных электродов.

 

Рис. 6 Типичные ЭРГ, записанные с разными электродами

Если электроды будут использоваться повторно, их следует стерилизовать раствором, который нейтрализует заболевания, передающиеся прионами, такие как болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ).Соблюдайте стерилизацию, рекомендованную производителем. Мы используем бытовой отбеливатель для одежды (действующее вещество гипохлорит натрия), разведенный до 10% раствора дистиллированной водой. Не оставляйте электроды в этом растворе более чем на несколько минут.

 

4. Световая стимуляция ЭРГ.

Существует также несколько методов стимуляции глаз. В некоторых лабораториях используется мобильная стробоскопическая лампа, которую можно легко разместить перед сидящим или лежащим человеком (рис.7). Мобильность стробоскопической лампы или массива светодиодов необходима в некоторых ситуациях, например, у больничной койки или в операционной.

 

Для пациентов старше 5 лет в большинстве лабораторий используется Ганцфельд (глобус) с опорой для подбородка и точками фиксации (рис. 8). Ganzfeld позволяет наилучшим образом контролировать фоновое освещение и интенсивность стимулирующей вспышки. Для записи ЭРГ после одной вспышки или для усреднения ответов на несколько вспышек с помощью компьютера можно использовать либо стробоскопическую лампу, либо метод Ганцфельда.Клинические решения могут быть приняты на основе ERG, полученных любой из методологий.

Тестирование младенцев на ЭРГ

Младенцы в возрасте примерно до 2 лет обычно могут быть протестированы без седативных средств, если родитель держит их завернутыми в одеяло. Трудно убедить ребенка в возрасте до 5 лет оставлять контактные линзы или регистрирующий электрод в зеркале в его глазу. В качестве альтернативы ребенку вводят седативное средство или анестезию. Перорально глюкозу или сахарозу можно использовать для обезболивания при процедурах у младенцев в возрасте до 18 месяцев, включая регистрацию ЭРГ (Pasek & Huber, 2012).

Тестирование ЭРГ

также иногда проводится в рамках более обширного обследования под наркозом (EUA). В немногих лабораториях есть стимуляторы Ганцфельда, которые можно наклонить и поместить на лицо пациента, находящегося под седацией, и такое оборудование трудно использовать в операционной. Таким образом, импульсные стимулы у пациентов, находящихся под седацией, обычно доставляются стробоскопической лампой (рис. 7) или светодиодными стимуляторами. Мезопические одиночные вспышки, колебательные потенциалы и мерцание с частотой 30 Гц можно использовать для оценки функции сетчатки.

Трудно полностью затемнить операционную. поэтому сокращенное тестирование проводится в условиях мезопического и фотопического освещения. Анестезия влияет на ЭРГ в зависимости от типа и глубины анестезии. Некоторые анестетики могут ослаблять амплитуду зубца b на 50%. Уровни света анестезии мало влияют, и большинство анестетиков не влияют на а-волны или неявное время. Координируйте свои действия с анестезиологами для достижения легкого уровня анестезии.

Разделительный стержень и конус ERG

Большинство заболеваний сетчатки обнаруживаются по затуханию амплитуды.Неявное время волн a и b также влияет на некоторые условия. Неявные времена и амплитуды варьируются в зависимости от того, адаптирован ли глаз к темноте или нет, а также от яркости и цвета светового стимула. Эти параметры позволяют разделить активность палочек и колбочек в любой дуплексной сетчатке.

Палочки и колбочки различаются по количеству, пиковой цветовой чувствительности, порогу и восстановлению. В каждой сетчатке около 120 миллионов палочек и около 6-7 миллионов колбочек (см. главу «Факты и цифры»). Из-за огромных чисел в ЭРГ, следующей за белой вспышкой, преобладает реакция массы палочек.Управляя уровнем адаптации и фоновым освещением, интенсивностью вспышки, цветом вспышки и скоростью стимуляции, активность палочек и колбочек может быть значительно изолирована.

Использование цветовых стимулов

Пиковая чувствительность к длине волны для палочек составляет около 510 нм, а пиковая чувствительность колбочек как группы составляет около 560 нм (желтый теннисный мяч) (рис. 9). Используя цветные фильтры, такие как серии Kodak Blue и Red Wratten, или цветные вспышки, генерируемые светодиодами (рис. 9а), вы можете изолировать ЭРГ палочек и колбочек, используя тусклые вспышки, на фотопические (колбочки) и скотопические (палочки) сигналы, как показано на рис. Рисунок 9б.Тусклые красные вспышки стимулируют функцию как палочек, так и колбочек, создавая небольшой фотопический компонент b x и более крупную b-волну палочки. Палочки примерно на три логарифмических единицы более чувствительны, чем колбочки. Однако колбочки восстанавливаются быстрее, чем палочки.

Рис. 9a Условия фильтрации, используемые для выделения компонентов палочек и колбочек ЭРГ с использованием тусклых скотопических вспышек

 

Использование разной частоты (мерцания) предъявления стимула также позволяет разделить вклады палочек и колбочек в ЭРГ.Даже в идеальных условиях палочки не могут следовать за мерцанием света до 20 в секунду, тогда как колбочки могут легко следовать за мерцанием с частотой 30 Гц, что является частотой, обычно используемой для проверки того, имеет ли сетчатка хорошую физиологию колбочек (рис. 9c).

5. Методы регистрации ЭРГ.

 

Существует множество способов записи ЭРГ у пациентов. Я рекомендую ознакомиться со стандартами ISCEV для регистрации ЭРГ (McCulloch et al., 2015). Большинство процедур дают схожие результаты, но различаются в основном последовательностью.Некоторые лаборатории сначала регистрируют состояние адаптации к свету, а другие — к темноте. Некоторые лаборатории используют только белые вспышки, а другие включают цветные вспышки. Многие лаборатории также используют скотопические ряды интенсивности. Дополнительный анализ, такой как отношение Перлмана (1983) между отношением амплитуд a- и b-волн, может быть извлечен из этого ряда интенсивности. Если используются только яркие белые вспышки, тонкие аномалии будут упущены.

Производители электрофизиологических систем обычно предоставляют нормативные данные.ЭРГ, которые труднее всего интерпретировать, инициируются мерцанием с частотой 30 Гц. Если пациент не находится под анестезией или седацией, артефакт мышц век обычно ослабляет амплитуду 30-герцовых мерцаний ЭРГ, поскольку вспышки вызывают раздражение. Низкоамплитудный отклик мерцания с частотой 30 Гц не является точным отражением физиологии колбочек, если амплитуды непропорционально меньше, чем амплитуды фотопических b-волн при одиночной вспышке.

Метод

в глазном центре Moran

1. Адаптация пациента к темноте в течение установленного времени 30 минут.

2. Присоедините электроды с помощью тусклой красной подсветки. Мы используем непрямой налобный фонарь с несколькими красными фильтрами Wratten 26, чтобы он имитировал «безопасный» свет мобильной темной комнаты.

3. Запишите ЭРГ, используя одиночные сбалансированные тусклые синие и красные вспышки, а также яркие белые вспышки, как показано в образцах ЭРГ на рисунке 9b. Некоторые лаборатории усредняют несколько ответов.

4. Включите умеренно сильное фоновое освещение, около 10 футл, примерно на 10 минут и запишите ЭРГ, используя мерцание с частотой 30 Гц, яркие белые вспышки и колебательный потенциал, как показано на рисунке (рис.9в). Реакции, записанные при умеренно сильном фоновом освещении, подчеркивают систему колбочек, обесцвечивая палочки, и только колбочки могут восстанавливаться достаточно быстро между вспышками, чтобы точно следовать мерцающему свету с частотой 30 Гц.

Запись скотопических ЭРГ

Тридцать или более минут в темноте приводят к состоянию адаптации к темноте на 98% у большинства людей. Уменьшение интенсивности вспышки на две или более логарифмических единиц и использование стимуляции темно-синим цветом ограничивают палочки. «Скотопически сбалансированные» синие и красные вспышки (рис.9b) означают, что тусклые синие и красные вспышки с неперекрывающимися спектрами пропускания сопоставляются методом проб и ошибок до тех пор, пока ЭРГ не будут давать амплитуды b-волн одинакового размера (рис. 9a). Цель этого состоит в том, чтобы установить стандарт, чтобы различия между физиологией палочек и колбочек можно было легко обнаружить. Скотопическая тускло-синяя ЭРГ наиболее чувствительна не только к палочковым нарушениям, но и к системным метаболическим аберрациям и ретинальной токсичности.

 

6. Колебательные потенциалы ОП.

Некоторые лаборатории также включают регистрацию колебательных потенциалов. Колебательные потенциалы (ОП), наблюдаемые на восходящей ветви большинства зубцов b как при скотопических, так и при фотопических записях ЭРГ с яркими вспышками, впервые были описаны Коббом и Мортоном (1954). Подняв полосу пропускания с обычных <1 Гц до примерно 100 Гц, более медленные компоненты а- и b-волн отфильтровываются, оставляя всплеск колбочковых колебательных потенциалов, следующий за яркой белой вспышкой между 15 и 40 мс (рис.10). Скотопические палочкообразные ОП, вызванные тусклой синей вспышкой, появляются позже между 25 и 55 мс. Считается, что колебательные потенциалы отражают активность, инициируемую амакриновыми клетками внутренней части сетчатки (Wachtmeister and Dowling, 1978).

Рис. 10 Колебательные потенциалы

Это приводит к интересному клиническому анекдоту, который также указывает на уязвимость ERG к изменениям в химическом составе сетчатки. До недавнего времени на протяжении более 50 лет предпочтительным промывающим раствором при удалении увеличенных предстательных желез был глицин.Когда процедура занимала много времени или хирург делал глубокий разрез в венозном русле, окружающем предстательную железу, бодрствующий пациент, находящийся под спинальной блокадой, говорил: «Почему вы выключили свет?» Это может вызвать значительный ужас у персонала в ярко освещенной операционной. Глицин является тормозным медиатором в сетчатке, особенно связанным с амакриновыми клетками. Когда глицин попадает в кровоток сетчатки, он замыкает пути амакриновых клеток в сетчатке и выключает источник колебательных потенциалов (Creel et al, 1987).Осцилляторные потенциалы специфически исчезают с восходящей ветви b-волны. Колебательные потенциалы и зрение возвращаются к пациенту в течение нескольких часов по мере метаболизма глицина (рис. 11).

Рис. 11 Пациент с перегрузкой глицином

Колебательные потенциалы значительно ослаблены при различных дегенерациях сетчатки, среди них:

Пигментный ретинит

Центральная серозная ретинопатия

ЧСНБ Тип 2

Хориоидопатия, вызванная дробью птицы

Ретиношизис

Носители Х-сцепленного CSNB

Диабетическая ретинопатия

Гипертоническая ретинопатия

ЦРВО и ЦРАО

Болезнь Такаясу (отсутствие пульса)

 

7.ЭРГ при заболеваниях, подобных пигментному ретиниту.

При всех формах патологии сетчатки имеется значительная вариабельность. Абсолютных правил нет. Генетическая изменчивость пенетрантности и экспрессии в сочетании с индивидуальными различиями влияет на электрофизиологию сетчатки.

 

ЭРГ, записанные у репрезентативного нормального субъекта (рис. 12а) и у пациента с пигментным ретинитом (РП) (рис. 12б) с использованием вышеуказанной методики, проиллюстрированы на рис. другие трассировки составляют 100 миллисекунд.Вертикальная калибровка составляет 100 мкВ. Нижний предел полосы пропускания составлял 0,1 Гц, а верхний — 1 кГц. Когда используются тусклые стимулы, такие как серия интенсивностей, начинающаяся с белых или тусклых скотопических красных и синих вспышек, важно, чтобы полоса пропускания в нижней части была менее 1 Гц. Медленная b-волна, инициируемая тусклыми стимулами, будет ослаблена, если не используется низкая полоса пропускания.

 

Рис. 13 Запись ЭРГ у здорового пациента и пациента с пигментным ретинитом

Первые два ответа представляют собой скотопически совпадающие синие и красные ЭРГ.Голубая вспышка была настолько тусклой, что у нормального пациента невозможно было различить а-волну, оставив только более медленную b-волну с преобладанием палочек. Красная вспышка достаточно яркая, чтобы сразу после а-волны можно было наблюдать фотопические колебания и bx-компоненту (рис. 13). Компонент bx появляется в тускло-красных скотопических ЭРГ в то время, когда должна появиться фотопическая одиночная вспышка b-волны. Яркая белая вспышка в темноте производит наибольшую амплитуду ЭРГ. Мерцание с частотой 30 Гц иллюстрирует реакцию быстро восстанавливающихся колбочек, а фотопическая реакция представляет собой нормальную реакцию с более чувствительными палочками, обесцвеченными фоновым освещением.Колебательные потенциалы на восходящей b-волне наблюдаются в ответ на белые вспышки средней и высокой интенсивности, а также в ответ на красные, желтые и зеленые вспышки (рис. 13).

Этот конкретный случай пигментного ретинита (РП) был выбран потому, что пациентку обследовали на ранней стадии развития пигментного ретинита, в молодом возрасте, когда у нее еще были остатки колбочковой ЭРГ. Как и в большинстве случаев пигментного ретинита, наиболее сильно поражаются палочки, о чем свидетельствует угасание реакции на синюю вспышку.Хотя это может потребовать некоторого воображения, некоторые из этих «закорючек» в первой половине реакции на красные вспышки являются остатками физиологии фотопических колбочек. Есть также остатки физиологии колбочек в ответах на яркую белую вспышку в темноте, мерцание 30 Гц и фотопическую белую вспышку. У многих людей с РП электрофизиологическое прогрессирование более тяжелое, при этом все ЭРГ угасают, что похоже на реакцию на скотопическую тусклую синюю вспышку. Имплицитные времена пиков как скотопических, так и фотопических b-волн обычно удлиняются.Практически всегда невозможно зарегистрировать колебательные потенциалы.

В начале клинических проявлений РП, за исключением тяжелых проявлений, таких как врожденный амавроз Лебера или Х-сцепленный РП (рис. 14), регистрируются ЭРГ, по крайней мере, на яркие фотопические стимулы. Некоторые люди с доминантно унаследованным RP сохраняют регистрируемые ERG на протяжении большей части своей жизни. Я протестировал более 100 членов одной большой семьи с доминантно унаследованным RP. У некоторых из пострадавших участников не было обычных изменений ЭРГ до подросткового возраста.Экспрессия RP при всех формах наследования значительно различается даже между братьями и сестрами. У женщин-носителей Х-сцепленной формы могут быть изменения глазного дна и несколько аномальные ЭРГ.

 

Часто встречаются атипичные случаи РП. Встречаются единичные случаи РП без обычных пигментных изменений на глазном дне (пигментный ретинит синус пигменто). Часто эти случаи представляют ранние стадии болезни. Пигментный секторальный ретинит обычно приводит к субнормальной ЭРГ, пропорциональной вовлеченной площади сетчатки.Пигментный паравенозный ретинит (рис. 15) в большинстве случаев связан с плохой ЭРГ, но опять же, как и при секторальной РП, ЭРГ может быть ослаблена пропорционально степени поражения сетчатки.

RP рассматривается как компонент ряда синдромов с вариабельностью выраженности. Распространенным синдромом является синдром Ушера. Синдром Ушера — врожденная глухота плюс RP. Синдром Usher может составлять более 20% случаев RP, не связанных с другими синдромами (Boughman and Fishman, 1983).

Миотоническая дистрофия (МД) может проявлять изменения глаз, сходные с РП (рис.16). Даже без изменений глазного дна ЭРГ у пациентов с МД обычно умеренно нарушена, как это наблюдается при ранней доминантно наследуемой РП (Creel et al., 1985). Интересно отметить, что у людей с минимальным поражением без неврологических симптомов обычно наблюдается значительное ослабление тусклых вспышек скотопической амплитуды b-зубца ЭРГ. Таким образом, ЭРГ может быть использована для идентификации минимально пораженного родителя с МД (рис. 16, мать) в случаях, когда ни один из родителей ребенка с миотонической дистрофией не проявляет неврологической симптоматики.

 

Рис. 16 ЭРГ семьи ребенка с миотонической дистрофией

Существует ряд синдромов центральной нервной системы с РП-подобным поражением глаз. Среди них выделяются мукополисахаридозы, такие как синдромы Гурлера, Шейе и Хантера, которые часто имеют аномальные ЭРГ на ранних стадиях заболевания. Другой группой являются нейрональные цероидные липофусцинозы, такие как болезнь Баттена, которые имеют аномальные ЭРГ, обычно ослабленные зубцы b.

Существуют синдромы, которые могут включать пигментный ретинит.В следующем списке перечислены многие из этих синдромов:

Синдром Алажиля: нормальная или субнормальная ЭРГ

Синдром Альберса-Шенберга (остеопетроз): ЭРГ часто ненормальная

Синдром Альпорта: нормальная или субнормальная ЭРГ

Синдром Альстрема: отклонение от нормы ЭРГ

Атаксия с изолированным дефицитом витамина Е (AVED) и RP: нарушение ЭРГ

Синдром Бассена-Корнцвейга (а-бета-липопротеинемия): нарушение ЭРГ

Синдром Коккейна: ЭРГ часто ненормальная

Цистиноз: отклонение от нормы ЭРГ у детей старшего возраста

Синдром Флинна-Арда: иногда отклонения от нормы ЭРГ

Атаксия Фридрейха: ЭРГ иногда ненормальная

Синдром Халлервордена-Спатца: ЭРГ часто ненормальная

Детская болезнь накопления фитановой кислоты: ЭРГ обычно ненормальная

Синдром Жене: ЭРГ обычно ненормальная

Синдром Жубера: отклонение от нормы ЭРГ

Синдром Керна-Сейреса: некоторые отклонения от нормы ЭРГ

Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля: ЭРГ обычно ненормальная

Метилмалоновая ацидурия с гомоцистинурией: некоторые отклонения от нормы ЭРГ

Мукополисахаридозы: Hurler; Шей; Хантер: ЭРГ часто имеет затухание зубца b

Миотоническая дистрофия: аномалии ЭРГ, тусклые скотопические ЭРГ

Нейрональный цероидный липофусциноз:

Халтиа-Санавури; Янский-Бильшовский; Баттена: ЭРГ часто имеет затухание зубца b

Нейропатия, атаксия и пигментный ретинит (NARP): отклонение от нормы ЭРГ

Болезнь Рефсума: ЭРГ часто ненормальная

Синдром Сальдино-Мерцбахера: ЭРГ обычно ненормальная

Синдром Сениора-Локена: ЭРГ обычно ненормальная

Спиноцеребеллярная атрофия 7 типа (SPA7): нарушение ЭРГ

Синдром Ушера: отклонение от нормы ЭРГ

Синдром Зеллвегера: ЭРГ обычно ненормальная

При дифференциальной диагностике пигментного ретинита существует ряд нарушений, при которых ЭРГ может быть использована для постановки правильного диагноза.Пигмент в сетчатке проявляется при многих инфекционных заболеваниях и может быть не только признаком пигментного ретинита. Сифилис, особенно врожденная форма, может имитировать внешний вид глазного дна РП (рис. 17 иллюстрирует сифилис поздней стадии). При краснухе и ранних стадиях сифилиса ЭРГ обычно нормальная или лишь слегка субнормальная.

 

Краснуха и вирусные инфекции, такие как эпидемический паротит, корь и герпес, могут вызывать изменения пигмента сетчатки (рис. 18). Эти ЭРГ обычно в норме.

Стационарные стержневые дистрофии

Врожденная стационарная куриная слепота (CSNB) гетерогенна и встречается в нескольких формах. Известно более 10 локусов, включая большинство форм наследования. CSNB чаще наблюдается в форме с нормальной сетчаткой. Есть несколько типов. CSNB Шуберта-Борншайна (X-сцепленный, Xp11) связан со снижением остроты зрения, миопией и нистагмом, тогда как у пациентов с CSNB типа Риггса острота зрения находится в пределах нормы и отсутствуют симптомы миопии и/или нистагма (локус 15q22).Тип Шуберта-Борншайна может различаться по внешнему виду ЭРГ, но классическая форма имеет уменьшенную амплитуду зубца b (рис. 19 и 20). Обратите внимание на аномальную тусклую скотопическую ЭРГ и на то, что яркие вспышки скотопической ЭРГ имеют большую а-волну и не имеют b-волны (рис. 20). Колебательные потенциалы также отсутствуют. При ЦСНБ типа Риггса амплитуды ЭРГ а- и b-волн затухают пропорционально степени выраженности.

 

ЦСНБ с поражением сетчатки встречается редко. Болезнь Огучи представляет собой CSNB с необычной окраской глазного дна от золотистого до ржавого цвета, которая меняется при длительной адаптации к темноте.Это называется феноменом Мидзуо-Накамура (рис. 19б) и требует 2-3 часов адаптации к темноте, чтобы глазное дно приобрело нормальный вид. ЭРГ напоминает классический CSNB без зубца b, хотя сообщалось о случаях, когда ЭРГ возвращается к норме после нескольких часов адаптации к темноте. Другой редкой формой куриной слепоты является стационарная альбиточечная дегенерация, также называемая альбиточечным глазным дном. Это расстройство включает стационарную куриную слепоту с белыми точками, разбросанными по всему глазному дну (рис.19в). Зубец b ЭРГ ослаблен, но возвращается к норме после длительной темновой адаптации. Третьей редкой формой является синдром Кандори, характеризующийся большими нерегулярными гиперфлуоресцентными пятнами на периферии и в центре сетчатки. ЭРГ поражается так же, как и при стационарной белоточечной дегенерации.

Синдром усиленной S-колбочки, иногда называемый синдромом Гольдмана-Фавра, – это заболевание сетчатки, характеризующееся нарушением функции палочек, красных и зеленых колбочек, повышенной чувствительностью к синему свету, куриной слепотой в раннем возрасте и снижением зрения.Синдром усиленной S-колбочки — единственное заболевание сетчатки, при котором наблюдается увеличение подтипа фоторецепторов; в данном случае S-колбочки (короткие волны), которые обнаруживают синий свет. См. главу S-Cone Pathways Хельги Колб в Webvision. Фоторецепторы палочек и рецепторы красных и зеленых колбочек дегенерируют в различной степени. ЭРГ показывает слабую реакцию фоторецепторов палочек и повышенную реакцию ЭРГ на синие вспышки.

 

Рис. 19б. Фотография глазного дна пациента с болезнью Огучи, на которой изображен феномен Мидзуо-Накамура от цвета глазного дна цвета золота до ржавчины.

Рис. 19с. Фотография глазного дна пациента с белоточечным глазным дном.

Другие атрофии сетчатки

Яркая вспышка b-волны ЭРГ избирательно ослаблена в:

Ювенильный ретиношизис

Болезнь Коатта

Окклюзия центральной вены сетчатки и окклюзия центральной артерии сетчатки

Миотоническая дистрофия

Врожденная стационарная куриная слепота Тип 2

Болезнь Огучи

Болезни накопления липопигмента (болезнь Баттена)

Крейтцфельдт-Якоб (CJD)

Хороидеремия представляет собой Х-сцепленную диффузную атрофию сосудистой оболочки и пигментного эпителия.В зрелой форме глазное дно имеет цвет от белого до желто-белого с небольшими островками сосудистой оболочки (рис. 21). Носительство протекает бессимптомно, за исключением более тонких периферических аномалий глазного дна (рис. 22). ЭРГ обычно ненормальны.

 

Гиратная атрофия (рис. 23) представляет собой рецессивно наследуемую атрофию пигментного эпителия и сосудистой оболочки, вызванную дефицитом митохондриального фермента орнитинаминотрансферазы (ОАТ).

 

Рис. 23. Фотография глазного дна пациента с атрофией извилины

Гиратная атрофия менее обширна, чем хороидеремия, и на глазном дне обычно видны фестончатые границы дегенеративных областей (рис.23). ЭРГ являются аномальными и постепенно ухудшаются в зависимости от степени дегенерации пигмента сетчатки.

Сцепленный с Х-хромосомой ювенильный ретиношизис представляет собой расщепление или расщепление центральной части сетчатки с характерным внешним видом глазного дна (рис. 24). Эти пациенты имеют плохую остроту зрения. ЭРГ имеет специфическую аномалию, показывающую нормальный зубец а, но не зубец b. Это отрицательная ЭРГ (рис. 24). Картина аналогична той, что регистрируется при окклюзии центральной артерии сетчатки и врожденной стационарной ночной слепоте 2 типа.Расщепление сетчатки при ретиношизисе видно на ОКТ (рис. 24а).

 

Рис. 24. Фото глазного дна и яркая вспышка ЭРГ пациента с ретиношизисом

 

Рис. 24а Фотография глазного дна пациента с ретиношизисом (вверху) и срез той же сетчатки на оптической когерентной томографии в области, указанной зеленой стрелкой (внизу). Обратите внимание на расщепление сетчатки во внутреннем ядерном слое

У пациентов с болезнью Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ) также может наблюдаться избирательная потеря зубца b (Katz et al.2000) даже на ранних стадиях. Мы наблюдали за несколькими пациентами с CJD, которые показали необычные формы волны ERG. По внешнему виду похож на ЭРГ ретиношизиса, зубец b сильно ослаблен. На более поздних стадиях поражаются также а-волна и колебательные потенциалы. Этот паттерн наблюдается при очень немногих заболеваниях, в основном при Х-сцепленном ретиношизисе и врожденной стационарной куриной слепоте 2 типа.

За исключением некоторых дистрофий сетчатки, таких как у пациентов с тяжелым пигментным ретинитом или врожденным амаврозом Лебера, большинство заболеваний сетчатки вызывают сниженное, «ступенчатое» ослабление амплитуды ЭРГ, как мы видели в приведенных выше случаях.

Однако некоторые расстройства приводят к полному угасанию ЭРГ. Среди них:

1) Врожденный амавроз Лебера

2) Тяжелый пигментный ретинит

3) Аплазия сетчатки

4) Полная отслойка сетчатки

5) Окклюзия глазной артерии

Врожденный амавроз Лебера, к сожалению, проявляется значительной потерей зрения в первый год после рождения. Глазное дно обычно имеет вид соли и перца. ЭРГ обычно не регистрируются.

 

8. ЭРГ при колбочковой дистрофии.

Полнопольные ЭРГ лучше всего подходят для количественной оценки дистрофии колбочек. Фовеа содержит около 200 000 колбочек, а центральная ямка 1 степени не содержит палочек. Колбочки преобладают над макулой, но гораздо больше колбочек находится вне макулы, поэтому полнопольная ЭРГ лучше всего оценивает общую функцию колбочек. Полнопольная ЭРГ предлагает три условия стимула для количественной оценки функции колбочек. Нормальная скотопическая тусклая красная вспышка ЭРГ включает компонент bx, появляющийся перед медленной зубцом b большой амплитуды.Компонент bx возникает по форме и времени примерно так же, как фотопическая одиночная белая вспышка ЭРГ. Bx обычно отсутствует у человека с колбочковой дистрофией. Кроме того, функция колбочек количественно оценивается фотопическими одиночными белыми вспышками и мерцанием с частотой 30 Гц после ЭРГ, которые ослаблены до степени выраженности дистрофии колбочек.

В отличие от пигментного ретинита, ЭРГ пациента с дистрофией колбочек показывает хорошие палочкоядерные b-зубцы, только более медленные. Однако ранняя «конусная» часть (bx) скотопической красной вспышки ЭРГ отсутствует.Скотопическая ярко-белая ЭРГ довольно нормальна по внешнему виду, но имеет медленное имплицитное время. Мерцание 30 Гц и фотопические белые ЭРГ, зависящие от колбочек, очень плохие. Дистрофии колбочек наследуются во всех формах и включают плохое цветовое зрение и плохую остроту зрения. Наиболее частыми находками на глазном дне являются «яблочко» или диффузная пигментация в макулярной области (рис. 25). У многих больных отмечаются нистагм и светобоязнь. Колбочково-стержневая дистрофия, по-видимому, затрагивает только колбочки на ранних стадиях заболевания, позже ЭРГ обычно показывает ослабленную физиологию палочек.(рис. 26).

 

Существует ряд генетических локусов, связанных с ахроматопсией. Скотопическая палочкоядерная ЭРГ обычно нормальная или лишь слегка снижена по амплитуде, но фотопическая и колбочковая ЭРГ, включая отслеживание мерцания с частотой 30 Гц, оставляет желать лучшего. Подобно многим заболеваниям сетчатки, ОКТ фовеальной области может помочь подтвердить диагноз.

Другими дистрофиями являются поражения сетчатки с пятнами, такие как желто-пятнистое глазное дно (рис. 27) и болезнь Штаргардта (рис. 27b). В сетчатке наблюдается аномальное накопление липофусцина.Полнопольные ЭРГ при этих заболеваниях нормальны, за исключением очень поздних стадий, когда полнопольные ЭРГ могут стать несколько субнормальными. Макулярная мультифокальная ЭРГ резко ненормальна.

Рис. 27. Фотография глазного дна пациента с желто-пятнистым глазным дном

Рис. 27b Фотография глазного дна пациента с болезнью Штаргардта

9. ЭРГ при заболеваниях сосудов сетчатки.

Сосудистые окклюзии, такие как тромбоз центральной артерии сетчатки, вызывают характерный бессосудистый вид в некоторых областях глазного дна (рис.28а) и ЭРГ без зубца b (рис. 28б). Окклюзии глазных артерий обычно приводят к нерегистрируемым ЭРГ. В общем, очаговое заболевание, в том числе из-за сосудистой недостаточности, отслойки, травмы или очаговой токсичности, снижает амплитуду ЭРГ полного поля пропорционально площади пораженной области.

Наиболее значительными изменениями ЭРГ, связанными с окклюзией центральной вены сетчатки, являются затухание амплитуды зубца b и задержка неявного времени мерцания 30 Гц до более чем 35 миллисекунд.

 

10.Инородные тела и травмы

ЭРГ полезна для оценки случаев инородных тел сетчатки и травм, чтобы оценить степень дисфункции сетчатки. Инородные тела влияют на функцию сетчатки в зависимости от степени травмы сетчатки, расположения и состава объекта.

Рис. 29 Фотография глазного дна пациента с отверстием в сетчатке, вызванным металлическим инородным телом

Небольшой кусочек нержавеющей стали или пластика вне макулы может оказать незначительное воздействие на сетчатку.Однако кусок меди или железа (рис. 29), вероятно, будет оказывать вредное воздействие в течение нескольких недель (рис. 30а и 30б). В целом, если амплитуда зубца b снижена на 50% или более по сравнению с парным глазом, маловероятно, что физиология сетчатки восстановится, если инородное тело не будет удалено.

 

ЭРГ может быть использована для оценки функциональной степени сетчатки в случаях отслойки сетчатки. Интересный случай показан на рисунках 31a и 31b. У больного была небольшая отслойка сетчатки макулярной области на одном глазу (рис.31а, стрелки указывают на круг отрыва). При просмотре сетчатки с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), которая дает оптическое изображение, похожее на вертикальный разрез, можно четко увидеть отслоившуюся часть сетчатки в фовеальной и макулярной области по сравнению с нормальной прикрепленной макулярной областью в парном глазу. . В целом амплитуды b-волн ЭРГ соответствуют количеству прикрепленной здоровой сетчатки, хотя отслоившаяся сетчатка может некоторое время функционировать.

 

11.Токсичность лекарств.

Некоторые препараты, принимаемые в высоких дозах или в течение длительного периода времени, могут вызывать дегенерацию сетчатки с изменением пигментации. К виновникам относятся тиоридазин (Mellaril; Novartis, изъятый ​​с рынка во всем мире в 2005 г.), хлорпромазин (Thorazine, GlaxoSmithKline и дженерики), Vigabatrin (также известный как гамма-винил-ГАМК: Sabril; Lundbeck и дженерики), а также хлорохин и гидроксихлорохин (Plaquenil). ; Sanofi и дженерики).

Воздействие токсичных препаратов можно обнаружить и количественно оценить с помощью ЭРГ.Какой тип ЭРГ применять, зависит от механизма и локализации токсичности сетчатки.

Хлорохиновая ретинопатия проявляется как характерная макулопатия «яблочко» (рис. 32). В этих случаях полнопольные ЭРГ могут стать аномальными (рис. 33). Лучший заменитель хлорохина, Плаквенил, также может оказывать макулярное воздействие, заметное по мультифокальным электроретинограммам (см. следующий раздел о mfERG).

Для выявления токсичности хлорохина Американская академия офтальмологии рекомендует проводить осмотр глазного дна, 10-2 автоматических полей зрения и по крайней мере один объективный тест: мультифокальную электроретинографию, автофлуоресцентную визуализацию глазного дна или спектральную оптическую когерентную томографию (SD-OCT) ( Мармор и др., 2011). Напротив, тестирование сетки Амслера, тестирование цветового зрения, флуоресцентная ангиография, полнопольная ЭРГ и электроокулограмма не считаются полезными (Michaelides et al., 2011; Costedoat-Chalumeau, et al., 2012).

Руководящие принципы Американской академии офтальмологии рекомендуют базовое обследование для пациентов, начинающих принимать эти препараты, в качестве контрольной точки; и для исключения макулопатии ежегодный скрининг после 5 лет использования, если нет подозрения на токсичность или наличие необычных факторов риска.Я рекомендую пройти скрининг mfERG в течение 4–6 месяцев после начала лечения, чтобы выявить пациентов, предрасположенных к токсичности, таких как mfERG пациента, показанные в левой части рис. или болезнь печени, и те с заболеванием сетчатки.

Вигабатрин, детский противосудорожный препарат, может быть токсичным для сетчатки глаза. Затухание амплитуды b-волны ЭРГ полного поля может выявить токсичность. Часто первым признаком токсичности является снижение амплитуды до 30 Гц и последующее мерцание.

 

Гидроксихлорохин (плаквенил) обычно менее разрушительно действует на сетчатку, чем хлорохин, но изменения ЭРГ все же могут происходить. Другие лекарства могут случайно оказаться токсичными для сетчатки. Цисплатина, используемая для лечения опухолей головного мозга, иногда достигает офтальмологической васкуляризации (рис. 34) и вызывает уменьшение формы волны ЭРГ в пораженном глазу (в данном случае OD) (рис. 35).

Рис. 34. Фотография глазного дна пациента с передозировкой цис-платиновой интоксикацией

Рис.35 ЭРГ у пациента с передозировкой цис-платиновой токсичности

В нашей клинике наблюдался интересный случай, когда интраназальная инъекция стероидов затронула только сетчатку правого глаза (OD) пациента. На фотографии глазного дна видно пятно вишнево-красного цвета в макуле (рис. 36). Реакция ЭРГ была уменьшена в размерах, особенно после тусклых скотопических вспышек (рис. 37).

 

Иногда также наблюдается тальковая ретинопатия (рис. 38). Опять же, в таких случаях глобальная ЭРГ ослаблена (рис.39).

Токсичность кобальта или хрома для сетчатки иногда возникает из-за большого количества протезов из кобальт-хромового сплава, используемых для замены суставов. Сообщалось о нарушениях зрения, сердца, нервной системы и эндокринной системы в связи с токсичностью, связанной с имплантатами. Полнопольные электроретинограммы могут показать снижение амплитуды зубца b. Скотопические тусклые синие и красные мигающие ЭРГ лучше всего демонстрируют ослабленные ЭРГ.

 

12. Системные расстройства и ЭРГ.

Системные метаболические нарушения отражаются на физиологии сетчатки. Заболевания печени и почек, а также лекарственные препараты, воздействующие на эти системы органов, обычно снижают амплитуду зубца b ЭРГ, особенно при скотопических тусклых вспышках ЭРГ. Например, дефероксамин, железохелатирующий препарат, используемый для уменьшения перегрузки железом, может быть токсичным для сетчатки. Это отражается в редуцированных а- и b-волнах ЭРГ (рис. 40).

Рис. 40. Токсичность дефероксамина влияет на ERG

Антагонист эстрогена Тамоксифен в основном используется для лечения метастатической аденокарциномы молочной железы.Токсичность в виде кристаллов сетчатки может протекать бессимптомно или вызывать легкие нарушения центрального зрения наряду с дисхроматопсией. Эти последние визуальные симптомы обычно возникают вторично по отношению к развитию кистозного макулярного отека (КМО). Как полнопольные, так и мультифокальные ЭРГ позволяют предположить, что тамоксифен редко бывает токсичным при низких дозах. Кантаксантин представляет собой каротиноидный пигмент, используемый при витилиго и нарушениях фоточувствительности. Глазные аномалии редко наблюдаются, когда кантаксантин используется для лечения этих состояний.Токсичность характеризуется бессимптомным кольцом желто-оранжевых кристаллов в макулярной области. Сообщалось о незначительных изменениях ЭРГ, но о нескольких длительных визуальных эффектах.

80-летний мужчина испытал снижение остроты зрения с 20/25 до 20/50 и плохое ночное зрение, что совпало с успешным удалением катаракты и имплантацией интраокулярной линзы. Осмотр глазного дна в норме. Электроретинограммы, показанные на рис. 40а, напомнили мне о пациенте с отказавшей печенью и уменьшенной тонкой кишкой.Дальнейший медицинский анамнез показал, что у загадочного пациента осталось 130 см тонкой кишки, и по совпадению он перестал ежедневно принимать несколько витаминов. Уровень витамина А у пациента составил 0,13 мг/л. После 30 дней приема витамина А его ЭРГ вернулись почти к норме для возраста (рис. 40b), а острота зрения улучшилась до 20/30. Для более подробного обсуждения влияния дефицита витамина А на ЭРГ см. McBain et al. (2007).

Рис. 40а. Полнопольные электроретинограммы (ERG), записанные у 80-летнего мужчины с минимальной тонкой кишкой.

Рис. 40б. Полнопольные электроретинограммы (ЭРГ), записанные у 80-летнего мужчины после 30-дневного приема витамина А.

Примечательно, что физиология колбочек значительно лучше переживает дефицит витамина А, чем физиология палочек. На Рисунке 40а фотопическая ЭРГ с одиночной вспышкой и мерцанием 30 Гц была почти нормальной, тогда как скотопическая ЭРГ с тусклой вспышкой не регистрировалась. Молекулярные механизмы в палочках и колбочках, ответственные за это различие, не совсем ясны, но ранние измерения скорости регенерации пигмента палочек и колбочек в человеческом глазу, выполненные Раштоном и Генри (1968), показали, что колбочки регенерируют свой обесцвеченный пигмент со скоростью гораздо быстрее, чем стержни.В силу этой разницы в скорости регенерации предполагалось, что колбочки значительно быстрее истощают хромофор 11-цис ретиналя из доступного пула в межфоторецепторном матриксе, «воруя» хромофор у палочек. Ожидается, что в условиях дефицита витамина А чувствительность палочек будет снижена по сравнению с колбочками, поскольку они теряют свой хромофор по отношению к колбочкам. Чтобы объяснить разницу в скорости поглощения 11-цис ретиналя между колбочками и палочками, было обнаружено, что существует два зрительных цикла для регенерации пигмента, один для палочек, а другой в первую очередь для колбочек (Tang et al., 2012; Ала-Лаурила и др., 2009). Канонический палочковый зрительный цикл находится в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС), слое ткани, расположенном рядом с сетчаткой и позади нее. ПЭС поставляет 11-цис-ретиналь в первую очередь палочкам. Снабжение колбочек находится в основном в клетках Мюллера, расположенных в нервной сетчатке. Этот альтернативный зрительный цикл дополнительно снабжает колбочки 11-цис-ретинолом, ретиноидом, который только колбочки могут использовать для регенерации пигмента. Физиология колбочек также намного быстрее, чем физиология палочек, отчасти из-за открытой плазматической мембраны внешнего сегмента в колбочках, обеспечивающей гораздо большую площадь поверхности, чем у палочек, что ускоряет обмен ретиноидами и ионами.

Эффекты раковой ретинопатии (CAR), меланомной ретинопатии (MAR) и аутоиммунных ретинопатий можно количественно оценить с помощью ЭРГ полного поля. Амплитуда скотопических зубцов b наиболее резко изменяется, а затухание амплитуды зубцов b проявляется раньше всего в ЭРГ, вызванных скотопическими тусклыми синими и красными вспышками. Сообщалось также о задержанных неявных временах конусных b-волн с нормальными амплитудами.

Мукополисахаридозы относятся к семейству лизосомных болезней накопления, включающему более 40 генетических нарушений.Эти расстройства, в том числе синдромы Хантера, Гурлера и Гурлера-Шейе, могут демонстрировать снижение амплитуды зубца b ЭРГ, то есть некоторые из них будут продолжать прогрессировать до более отрицательной формы ЭРГ по мере прогрессирования заболевания.

При митохондриальных ретинопатиях ЭРГ может показать генерализованное снижение амплитуды зубца b. Может быть пигментная ретинопатия.

 

13. Мультифокальная ЭРГ (мфЭРГ).

 

Ограничение традиционной глобальной или полнопольной ЭРГ заключается в том, что запись представляет собой массированный потенциал всей сетчатки.Если 20% или более сетчатки не поражены патологическим состоянием, ЭРГ обычно в норме. Другими словами, официально слепой человек с дегенерацией желтого пятна, увеличенным слепым пятном или другими небольшими центральными скотомами будет иметь нормальную полнопольную ЭРГ.

Наиболее важной разработкой в ​​области ЭРГ является мультифокальная ЭРГ (мфЭРГ). Эрих Саттер адаптировал математические последовательности, называемые бинарными m-последовательностями, создав программу, которая может извлекать сотни фокальных ЭРГ из одного электрического сигнала. Эта система позволяет оценить активность ЭРГ на небольших участках сетчатки.С помощью этого метода можно регистрировать мфЭРГ из сотен областей сетчатки за несколько минут (Sutter, 2010). Электроды ЭРГ используются для записи ЭРГ с роговицы расширенного глаза. Можно картировать небольшие скотомы сетчатки и количественно определять степень дисфункции сетчатки. См. Худ и др. (2012) для рекомендованного протокола ISCEV International Standard mfERG.

Ниже приведены mfERG пациентов, протестированных в глазном центре Морана. Первым пациентом была пожилая женщина с ранней дегенерацией желтого пятна.Рисунок 41 представляет собой фотографию глазного дна. На рисунке 42 представлены 103 мультифокальных ЭРГ примерно из центральных 40 градусов поля сетчатки. На рис. 43 представлены вольтажи зубцов b от пациента с более выраженной дегенерацией желтого пятна, преобразованные в цветной график. Фигура. 43 (внизу справа) показан цветной график нормального человека для сравнения. Преобразование верхнего цвета — это разница между мультифокальной ЭРГ пациента и нормальной группой, которая указывает на наихудшие области функции сетчатки.Цвета отражают стандартные отклонения (SD) от средних амплитуд ЭРГ. Эти графики можно поворачивать из 3-D в 2-D, чтобы они напоминали графики поля зрения.

 

Одним из лучших применений mfERG является различение ретинальной и центральной этиологии проблем со зрением у пациентов без явных аномалий глазного дна. Эти типы пациентов могут включать MEWDS (синдром множественных исчезающих белых точек) и AZOOR (острая зональная скрытая наружная ретинопатия). Фигура 44 представляет собой пример 17-летнего мужчины с диагнозом AZOOR, связанным с вирусным продромальным периодом.На мфЭРГ отчетливо видны аномалии сетчатки, совпадающие с потерями полей зрения (рис. 44). Напротив, единственными видимыми аномалиями глазного дна были небольшие, легко упускаемые из виду точечные гиперфлуоресцентные очаги при хориоангиографии с индоцианином зеленым (ICG).

 

 

Большинство анализов mfERG основаны на амплитуде математической аппроксимации «b-волны». Неявные времена иногда могут лучше описать прогрессирование заболеваний сетчатки. Примером может служить дегенерация сетчатки, называемая птичьей ретинохориоидопатией.Птичья ретинохориоидопатия — редкое заболевание, обычно наблюдаемое у европеоидных женщин североевропейского происхождения после четвертого десятилетия жизни (Vitale, 2013). При офтальмоскопии определяются характерные многоочаговые, гипопигментированные, овоидные, кремового цвета образования (50-1500 мкм) на уровне хориоидеи и РПЭ в постэкваториальной области глазного дна (рис. 45, а). Обычно поражения имеют назальное и радиальное распространение, отходят от зрительного нерва и часто следуют за нижележащими хориоидальными сосудами (рис. 45, а).

Рис. 45. Дробильная ретинохориоидопатия. а) При офтальмоскопии выявляются характерные многоочаговые гипопигментированные овоидные образования кремового цвета на уровне сосудистой оболочки и РПЭ на глазном дне. b) Ангиография с индоцианином зеленым (ICG) выявляет множественные нефлуоресцентные пятна, соответствующие поражениям птиц

Ангиография с индоцианином зеленым (ICG)

выявляет множественные гипофлуоресцентные пятна, соответствующие пулевым поражениям (рис. 45, б). ЭРГ полного поля обычно показывают характерное затухание мерцания на частоте 30 Гц и удлиненные фотопические b-волны и имплицитные времена на частоте 30 Гц.Полнопольные амплитуды скотопических b-волн являются полезным параметром для количественной оценки общей выраженности экспрессии. Мультифокальные имплицитные времена ЭРГ отображают распределение медленных имплицитных времен по сетчатке (рис. 46). Нормальное неявное время «b-волны» составляет около 30 миллисекунд. Последовательные mfERG, выполненные в течение нескольких лет, показывают прогрессирование по сетчатке. Обе фотографии и неявное время mfERG на рисунках 45 и 46 относятся к левому глазу одного и того же пациента.

Рис. 46 Дробильная ретинопатия.Мультифокальное неявное время ЭРГ отображает распределение медленных имплицитных времен по сетчатке

Небольшое количество лекарств может быть токсичным для сетчатки глаза. Эффекты токсичных лекарств можно обнаружить и количественно оценить с помощью электроретинографии. Какой тип электроретинограммы использовать, зависит от механизма и места токсичности сетчатки. Аномалии, связанные с токсическими препаратами, можно обнаружить с помощью соответствующих электроретинографических стимулов. Выбор подходящих визуальных стимулов максимизирует обнаружение токсических эффектов.Количественная оценка токсичности лекарств для сетчатки с помощью мультифокальных электроретинограмм является сильной стороной mfERG.

Противомалярийные препараты хлорохин, 4-аминохинолин, и Плаквенил, гидроксихлорохин, который также используется для лечения дискоидной или системной красной волчанки и ревматоидного артрита, дерматологических заболеваний и синдрома Шегрена, могут быть токсичными для сетчатки, вызывая кольцевые скотомы. Мультифокальные ЭРГ лучше определяют токсичность сетчатки, чем ЭРГ полного поля. Ниже представлены mfERG нескольких пациентов с отравлением плаквенилом.Плаквенил сначала воздействует на небольшие области в пределах 5-15 градусов от центральной ямки, что в конечном итоге приводит к образованию кольцевой скотомы (рис. 47 и 48).

 

 

Рис. 47. Аутофлуоресценция области макулы пациента, получавшего лечение Плаквенилом в течение многих лет. Обратите внимание на область кольцевой скотомы на макуле

Рис. 48. Амплитуды mfERG двух пациентов с токсичностью планквенила, представленные в виде цветовой шкалы. У пациента с более тяжелым выражением лица слева видны признаки макулярной кольцевой скотомы.У пациента справа видны ранние области ретинальной токсичности

 

Этамбутол, используемый для лечения туберкулеза, и наван, психотропный агент, также могут вызывать макулярную токсичность, обнаруживаемую с помощью mfERG. Амплитуда центральных макулярных mfERG может быть снижена.

Я упоминал ранее в разделе ЭРГ с полным полем зрения, что нарушения сетчатки с пятнами, такие как желтое пятно на глазном дне и болезнь Штаргардта (рис. 27b), показывают несколько аномалий ЭРГ. Однако у пациентов с болезнью Штаргардта mfERG демонстрируют значительную центральную потерю (рис.49).

Рис. 49. Мультифокальные записи ЭРГ у больного с болезнью Штаргарта

14. Электроокулограмма ЭОГ.

Электроокулограмма измеряет потенциал, существующий между роговицей и мембраной Бруха в задней части глаза. Потенциал создает дипольное поле с роговицей примерно на 5 милливольт положительной по сравнению с задней частью глаза в комнате с нормальным освещением. Хотя источником ЭОГ является пигментный эпителий сетчатки, для легкого подъема потенциала требуется как нормальный пигментный эпителий, так и нормальная функция средней части сетчатки.Элвин Марг описал и назвал электроокулограмму в 1951 году, а Джеффри Арден (Arden et al. 1962) разработал первое клиническое приложение. Когда роговица постоянно положительна, движение глаза вызывает сдвиг этого электрического потенциала. Прикрепив кожные электроды с обеих сторон глаза (рис. 50), можно измерить потенциал, заставив испытуемого перемещать глаза горизонтально на заданное расстояние (рис. 51). Глаза обычно расширены. Кожные электроды прикрепляются к латеральному и медиальному углам глазных пазух каждого глаза (рис.50). Заземляющий электрод обычно прикрепляют ко лбу или мочке уха. Полезно, чтобы у пациента была опора для подбородка, чтобы уменьшить движение головы. Обычно внутри аппарата Ганцфельда или на экране перед пациентом располагаются маленькие красные фиксирующие огни, расположенные на расстоянии 30° друг от друга (рис. 52). Расстояние между огнями не имеет решающего значения для рутинных испытаний. Любое установленное расстояние, выходящее за пределы угла обзора 20-40 градусов, является удовлетворительным. См. Marmor et al. (2011) для рекомендуемого протокола ISCEV International Standard EOG.

 

 

Пациент должен быть адаптирован к свету, например, находиться в хорошо освещенной комнате, и глаза должны быть расширены. После прикрепления электродов процедура объясняется, и пациента просят попрактиковаться несколько раз, пока записываются исходные данные. Процедура проста. Пациент держит голову неподвижно, двигая глазами вперед и назад, чередуя два красных огня. Движение глаз вызывает колебание напряжения примерно в 5 милливольт между электродами на каждой стороне глаза, которое отображается на миллиметровой бумаге или сохраняется в памяти компьютера.

Рис. 52. Ганцфельд, используемый для стимуляции кривой ЭОГ

Ниже показаны 10-секундные периоды движения глаз вперед и назад между двумя красными светодиодами, расположенными на расстоянии 30 градусов друг от друга внутри Ганцфельда (рис. 53).

Рис. 53. Адаптированная к свету пре-ЭОГ, фаза адаптации к темноте и фаза восхода солнца

После обучения пациента движениям глаз свет выключается. Примерно каждую минуту берется образец движения глаз, когда пациента просят смотреть вперед и назад между двумя источниками света (рис.52). Некоторые лаборатории заставляют пациентов двигать глазами в течение всего периода тестирования. Через 15 минут включают свет и пациента снова просят примерно раз в минуту двигать глазами вперед и назад в течение примерно 10 секунд. На рис. 53 показаны сегменты движения глаз, вырезанные из 10-секундных образцов нормального человека. На диаграмме (рис. 54) показано изменение напряжения в глазу через 15 минут темновой адаптации и 15 минут яркого света. Обычно напряжение становится немного меньше в темноте, достигая самого низкого потенциала примерно через 8-12 минут, так называемого «темного провала».Когда свет включается, потенциал повышается, свет повышается, достигая своего пика примерно через 10 минут. При сравнении размера «светлого пика» с «темной впадиной» относительный размер должен быть примерно 2:1 или больше (рис. 54). Соотношение свет/темнота менее 1,8 считается ненормальным для лиц моложе 60 лет, соотношение менее 1,7 — для лиц старше 60 лет. На рис. 55 показана фотография глазного дна пациента с болезнью Беста на стадии «солнечная сторона вверх» яичного желтка (стадии см. на рис. 58).

.

 

Заболевания сетчатки, вызывающие аномальную ЭОГ, обычно также имеют аномальную ЭРГ, что является лучшим тестом для анализа скотопических и фотопических показателей. Тем не менее, ЭОГ лучше всего использовать для наблюдения за эффектами лечения высокими дозами противомалярийных препаратов, таких как хлорохин и плаквенил, в течение курса лечения и до воздействия на ЭРГ (Arden, Friedman and Kolb, 1962). Наиболее часто ЭОГ в настоящее время используется для подтверждения болезни Беста.Вителлиформная макулодистрофия Беста и варианты этого заболевания обычно идентифицируются по появлению на сетчатке очага, напоминающего яичный желток, в начале заболевания (рис. 56). Внешний вид глазного дна при болезни Беста значительно различается.

 

 

 

Вителлиформные поражения представляют собой накопление липофусцина в макулярной области. Дальнейшие эффекты дисфункции пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) включают накопление дегенерированных наружных сегментов фоторецепторов в субретинальном пространстве.С помощью аутофлуоресцентной визуализации (AF) субретинальное скопление рассматривается как гипераутофлуоресцентное, что позволяет предположить, что материал состоит из ретиноидных флуорофоров, таких как обломки внешнего сегмента фоторецептора.

 

На рис. 58 показано прогрессирование взрослой вителлиформной макулярной дистрофии (АВМД) у 50-летней женщины. Изображения представляют собой серию окулярно-когерентных томографических изображений. На начальном этапе, подобно первой ОКТ от 25 августа 2011 г., глазное дно может иметь вид яичного желтка «солнечной стороной вверх».На более поздних стадиях липофусцин диспергируется, что приводит к появлению «яичницы-болтуньи» с пятнистой пигментацией и атрофией РПЭ.

На рис. 58 показано прогрессирование взрослой вителлиформной макулярной дистрофии (АВМД) у 50-летней женщины. На начальной стадии, аналогичной первой ОКТ от 25 августа 2011 г., глазное дно может иметь вид яичного желтка «солнечной стороной вверх». На более поздних стадиях липофусцин диспергируется, что приводит к появлению «яичницы-болтуньи» с пятнистой пигментацией и атрофией РПЭ.При болезни Беста и у некоторых пациентов с АВМД дисфункция бестрофина приводит к нарушению транспорта жидкости и ионов пигментным эпителием сетчатки (ПЭС). Бестрофины представляют собой семейство белков, которые могут функционировать как Cl(-)-каналы, так и как регуляторы потенциалзависимых Ca(2+)-каналов. Предполагается, что дисфункция бестрофина приводит к аномальному переносу жидкости и ионов RPE, что приводит к ослаблению контакта между пигментным эпителием сетчатки и фоторецепторами. Бестрофин-1 человека (hBest1), расположенный на хромосоме 11q13 человека, был идентифицирован как ген VMD2, ответственный за доминантно наследуемую форму с ювенильным началом, называемую вителлиформной макулярной дистрофией Беста.Мутации в hBest1 также ассоциированы с небольшой долей вителлиформных макулярных дистрофий, возникающих у взрослых (Hartzell et al., 2008). Тип наследования вителлиформной макулярной дистрофии у взрослых неясен. Внешний вид глазного дна и прогрессирование накопления липофусцина в пределах ПЭС и суб-ПЭС в фовеальной области при вителлиформной макулярной дистрофии у взрослых могут быть сходными с болезнью Беста. АВМД можно отличить от болезни Беста на основании клинических проявлений, возраста начала заболевания, а также с помощью ОКТ, аутофлуоресцентной визуализации и электроокулограмм.

 

 

15. Ссылки.

Ала-Лаурила П., Корнуолл М.К., Крауч Р.К., Коно М. Действие 11-цис-ретинола на опсины колбочек и интактные фоторецепторы колбочек. Дж. Биол. Хим. 2009; 284:16492-16500. [ПубМед]

Арден Г.Б., Баррада А., Келси Д.Х. Новый клинический тест функции сетчатки, основанный на стоячем потенциале глаза. Бр Дж Офтальмол. 1962; 46: 449–467. [PubMed]

.

Арден, ГБ, Фридман, А. и Колб. H. (1962) Ожидание хлорохиновой ретинопатии.The Lancet, 2 июня, стр. 1164-1165.

Боуман Дж.А., Фишман Г.А. Генетический анализ пигментного ретинита. Бр Дж Офтальмол. 1983; 67: 449–454. [PubMed] [Бесплатный полный текст в PMC]

Creel DJ, Crandall AS, Ziter FA. Выявление минимальной выраженности миотонической дистрофии с помощью электроретинографии. Электроэнцефалогр Клин Нейрофизиол.1985;61:229-235. [ПубМед]

Creel DJ, Wang JM, Wong KC. Транзиторная слепота, связанная с трансуретральной резекцией простаты. Арка Офтальмол.1987; 105:1537–1539. [PubMed]

Кобб Вашингтон, Мортон Х.Б. Новый компонент электроретинограммы человека. Дж. Физиол. 1954; 123:36P–37P.

Costedoat-Chalumeau N, Ingster-Moati I, Leroux G, et al. Критический обзор новых рекомендаций по скринингу гидроксихлорохиновой ретинопатии [на французском языке]. Преподобный Мед Интерне. 2012;33(5):265-267. [ПубМед]

Гранит Р. Компоненты потенциала действия сетчатки у млекопитающих и их связь с разрядом в зрительном нерве. Дж. Физиол.1933; 77: 207–239. [PubMed]

.

Hartzell HC, Zhiqiang Q, Kuai Y, Xiao Q и Chien LT (2008) Молекулярная физиология бестрофинов: многофункциональные мембранные белки, связанные с болезнью Беста и другими ретинопатиями. Физиол. Откр. 88: 639-672. [ПубМед]

Holmgren F. Метод объективного воздействия на сетчатку глаза. Упсала лакареф Форхандл. 1865; 1: 177–191.

Худ Д.К., Бах М., Бригелл М. и др.; Международное общество клинической электрофизиологии зрения. Стандарт ISCEV для клинической мультифокальной электроретинографии (мфЭРГ).Док Офтальмол. 2012;124(1):1-13. [ПубМед]

Katz BJ, Warner JEA, Digre KB, Creel DJ. Избирательная потеря зубца b электроретинограммы у пациента с болезнью Крейтцфельдта-Якоба. J Нейроофтальмол.2000;20:116-118. [ПубМед]

Лоувилл Т., Буриан Х.М. Модификация электрода контактной линзы Burian-Allen для электроретинографии человека. Am J Офтальмол. 1966; 61: 1506–1509. [PubMed]

.

Марг Э. Разработка электроокулографии; стоячий потенциал глаза при регистрации движения глаз.AMA Arch Офтальмол. 1951; 45: 169–185. [PubMed]

.

Мармор МФ, Хок Пенсильвания. Практический метод регистрации с-волны у человека. Documenta Ophthal Proc Ser. 1982; 31:67-72.

Marmor MF, Brigell MG, McCulloch DL, Westall CA, Bach M; Международное общество клинической электрофизиологии зрения. Стандарт ISCEV для клинической электроокулографии (обновление 2010 г.). Док Офтальмол. 2011 февраль; 122(1):1-7. doi: 10.1007/s10633-011-9259-0. Epub 2011 Feb 5. PubMed PMID: 21298321. [PubMed]

Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; Американская академия офтальмологии.Пересмотренные рекомендации по скринингу хлорохиновой и гидроксихлорохиновой ретинопатии. Офтальмология. 2011;118(2):415-422. [ПубМед]

Макбейн В.А., Иган К.А., Пиерис С.Дж., Супраманиам Г., Вебстер А.Р., Берд А.С., Холдер Г.Э. Функциональные наблюдения при дефиците витамина А: диагностика и сроки выздоровления. Глаз (Лонд). 2007; 21:367-376. [ПубМед]

McCulloch DL, Marmor MF, Brigell MG, Hamilton R, Holder GE, Tzekov R, Bach M. Стандарт ISCEV для полнопольной клинической электроретинографии (обновление 2015 г.).Док Офтальмол. 2015;130:1-12. doi: 10.1007/s10633-014-9473-7. Epub 2014, 14 декабря. PubMed PMID: 25502644. [PubMed]

Михаэлидис М., Стовер Н.Б., Фрэнсис П.Дж., Велебер Р.Г. Ретинальная токсичность, связанная с гидроксихлорохином и хлорохином: факторы риска, скрининг и прогрессирование, несмотря на прекращение терапии. Арка Офтальмол. 2011;129(1):30-39. [ПубМед]

Миллер Р.Ф., Доулинг Дж.Е. Внутриклеточные ответы мюллеровских (глиальных) клеток сетчатки глаза щенков: их связь с b-волной электроретинограммы.J Нейрофизиол. 1970; 33: 323–341. [ПубМед]

Пасек Т.А., Хубер Дж.М. Больные госпитализированные младенцы: сладкий раствор с сахарозой для перорального применения. Медсестра критического ухода. 2012;32:61-9. [ПубМед]

Перлман И. Соотношение между амплитудами волны b и волны а как полезный показатель для оценки электроретинограммы. Бр Дж. Офтальмол. 1983; 67: 443–448. [PubMed] [Бесплатный полный текст в PMC]

Раштон, Вашингтон, Генри Г.Х. Отбеливание и регенерация пигментов колбочек у человека. Видение Рез. 1968;8(6):617-631.PubMed PMID: 5729910. [PubMed]

Sutter E E Неинвазивные методы тестирования: мультифокальная электрофизиология. В: Дарлин А. Дартт, редактор. Энциклопедия глаза, Том 3. Оксфорд: Academic Press; 2010. С. 142-160.

Тан П.Х., Коно М., Куталос Ю., Аблончи З., Крауч Р.К. Новые взгляды на метаболизм ретиноидов и их цикличность в сетчатке. Прогресс в исследованиях сетчатки и глаз. 2013;32:48-63. [ПубМед]

Витале А.Т. Птичья хориоретинопатия. В: Foster CS, Vitale AT, редакторы.Diagnosis and Treatment of Uveitis, 2 nd Ed., New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd, 2013. p. 982-1005.

Вахтмайстер Л., Доулинг Дж. Э. Колебательные потенциалы сетчатки глаза. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1978; 17: 1176–1188. [ПубМед]

Велебер Р.Г. Влияние возраста на колбочковую и палочковую электроретинограммы Ганцфельда человека. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981; 20: 392–399. [ПубМед]

 

Благодарности:  Я благодарю Джона А.Moran Eye Center Imaging за фотографии в этой главе, особенно Джеймсу Гилману за предоставленные изображения из его библиотеки.

Обновлено 14 июля 2015 г.

Автор

Доктор  Доннелл Дж. Крил  родился в Канзас-Сити, штат Миссури. Он получил степень бакалавра и магистра в Университете Миссури в Канзас-Сити и докторскую степень. из Университета штата Юта в 1969 году. В 1971 году Дон впервые установил связь между зрительными аномалиями у сиамских кошек и альбинизмом и выдвинул гипотезу о том, что все млекопитающие-альбиносы, вероятно, имеют неправильную маршрутизацию зрительного нерва, и опубликовал первые исследования зрительных вызванных потенциалов у людей-альбиносов в 1974 году и исследования глаз. альбиносы в 1978 году.Дон был директором отдела клинической электрофизиологии Глазного центра Морана с момента его основания в 1993 году.

Как проявляются движения глаз на ЭЭГ?

Автор

Селим Р. Бенбадис, доктор медицины Профессор, директор Комплексной программы по эпилепсии, отделения неврологии и нейрохирургии, Больница общего профиля Тампы, Медицинский колледж Морсани Университета Южной Флориды

Селим Р. Бенбадис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американская академия медицины сна, Американское общество клинической нейрофизиологии, Американское общество эпилепсии, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Служить директором, должностным лицом, партнером, сотрудником, советником, консультантом или попечителем для: Ceribell, Eisai, Greenwich, Growhealthy, LivaNova, Neuropace, SK biopharmaceuticals, Sunovion
Выступал (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Eisai, Greenwich, LivaNova, Sunovion
Получил исследовательский грант от: Cavion, LivaNova, Greenwich, Sunovion, SK biopharmaceuticals, Takeda, UCB.

Соавтор (ы)

Диего Антонио Риело, доктор медицины  штатный врач, отделение неврологии, Мемориальный госпиталь Вест, Memorial Healthcare

Диего Антонио Риело, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии

Раскрытие информации: ничего не раскрывается.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство.для: Медскейп.

Норберто Альварес, доктор медицины , доцент кафедры неврологии Гарвардской медицинской школы; консультанты отделения неврологии Бостонской детской больницы; Медицинский директор Центра развития Рентама

Норберто Альварес, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американское общество эпилепсии, Общество детской неврологии

Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

Главный редактор

Helmi L Lutsep, MD  профессор и заместитель заведующего кафедрой неврологии Орегонского медицинского факультета Университета здравоохранения и науки; Заместитель директора Центра инсульта OHSU

Хельми Л. Луцеп, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американская ассоциация инсульта

Раскрытие информации: Редакционный консультативный совет Medscape Neurology: Комитет по рассмотрению инсульта, CREST2; Консультативный совет врачей Coherex Medical; Клинические испытания национального лидера и руководящего комитета, Bristol Myers Squibb; Консультант, Abbott Vascular, Inc..

Рост фрактальных нейронов может привести к созданию бионических глаз

Поделись
Артикул

Вы можете свободно распространять эту статью в соответствии с международной лицензией Attribution 4.0.

Исследователи вырастили нейроны сетчатки грызунов на электроде с фрактальным узором, который имитирует повторяющийся узор ветвления, в котором нейроны растут естественным образом.

Это еще один шаг к созданию бионического глаза, давней цели физика из Орегонского университета Ричарда Тейлора.

Тейлор надеется, что крошечные электроды когда-нибудь смогут быть имплантированы в глаза, чтобы восстановить зрение у людей с дегенерацией желтого пятна или другими нарушениями зрения.

Новая работа предоставляет экспериментальные доказательства, подтверждающие догадку, которую его команда вынашивала в течение многих лет, о том, что нейроны, которые сами по себе являются фракталами, лучше соединяются с электродами фрактальной формы, чем с электродами более традиционной формы, обеспечивая лучшую передачу сигнала между нейронами. имплантат и мозг.

Тейлор и его коллеги сообщают о своих выводах в журнале PLOS ONE .

«Я так взволнован тем, что эта статья представляет собой данные за три года, в которых исследуется, что происходит, когда эти клетки сетчатки взаимодействуют с фрактальным электродом», — говорит он.

Нейронные имплантаты имеют футуристический блеск, но они уже помогают людям с различными состояниями, от болезни Паркинсона до травм спинного мозга. Чип, который стимулирует определенное место в мозгу, может помочь уменьшить тремор или даже восстановить способность двигаться, говорить или видеть.

Чтобы успешно отправлять сигналы в мозг или глаз, имплантированный электрод должен иметь возможность подключаться к сети существующих нейронов. Нейроны естественным образом растут в виде древовидного фрактального узора, что приводит к все более тонким ветвям.

Большая часть электроники имеет другую форму; они предназначены для использования внутри машин, а не живых существ. Вместо этого, подумал Тейлор, почему бы не уговорить нейроны подключаться к электроду в соответствии с их тенденцией?

«Вы хотите, чтобы нейроны привязывались к стимуляции; это конечная цель при разработке электродов любого типа», — говорит Саба Мослехи, научный сотрудник лаборатории Тейлора.«И когда два объекта имеют очень похожие характеристики, они будут иметь больше склонности к взаимодействию по сравнению с объектами, которые имеют совершенно разные характеристики».

В прошлых исследованиях они выполнили компьютерное моделирование, которое показало, что электроды с фрактальным рисунком будут более эффективными, чем электроды традиционной формы. Затем для экспериментальной проверки идеи команда использовала электроды из гладких кремниевых чипов с разветвлениями из углеродных нанотрубок, нанесенными на поверхность чипа.

Нейроны предпочитают прикрепляться к текстурированным нанотрубкам, поэтому исследователи могут контролировать, где нейроны будут прикрепляться к электроду, изменяя карту нанотрубок на его поверхности.

Мослехи и его коллеги использовали оборудование Университетского центра перспективных характеристик материалов в Орегоне для создания на основе кремния углеродных нанотрубок, расположенных в виде фрактального узора в форме повторяющейся буквы H.

Для сравнения, они также сделали чипы с нанотрубками, расположенными параллельными линиями, дизайн, который можно увидеть на коммерчески доступном электродном чипе.

Затем они отследили рост нейронов сетчатки мыши на чипах, используя клетки, культивированные в чашке Петри.

Эксперимент показал, что

нейронов прикрепляются чаще к текстурированным фрактальным ветвям, чем к гладким промежуткам между ветвями. А глии, важные опорные клетки для нейронов, плотно упакованы в гладкие щели. Фрактальный дизайн оказался наиболее эффективным в этом «стадном скоплении» нейронов и глии.

«Очень умно то, что нам удалось поместить глиальные клетки в промежутки», — говорит Тейлор.«Глия — это система жизнеобеспечения нейронов, и нам необходимо вызвать благоприятные взаимодействия как с нейронами, так и с глиальными клетками».

Работа все еще находится на ранней стадии, подчеркивает Тейлор. Для проведения испытаний на животных потребуются дополнительные инженерные испытания и испытания на безопасность. Но в конечном итоге исследователи надеются, что их конструкция превратится в реально существующее устройство, которое сможет помочь людям с потерей зрения.

А электроды с фрактальной структурой, созданные на основе биотехнологий, могут найти применение в исследованиях мозговых имплантатов помимо бионического глаза.

«Я думаю, что это могло бы помочь не только тестируемой нами системе, но и имплантам в другие части нервной системы», — говорит Мослехи. «Я надеюсь, что больше исследователей перейдут к использованию фрактальных электродов, а не коммерческих моделей».

Источник: Лорел Хамерс из Орегонского университета

DOI оригинального исследования: 10.1371/journal.pone.0265685

Bionic Eye Tech изучает свои азбуки

Йенсу Науманну было 17 лет, когда в результате несчастного случая ему в левый глаз прилетел металлический осколок железнодорожного пути.Три года спустя металлический осколок от сцепления снегохода разрушил его правый глаз, погрузив его в кромешную тьму. В книге Науманна « В поисках рая » рассказывается о его отчаянном возвращении к свету, прежде всего в качестве «терпеливого альфы» инженера-биомедика Уильяма Добеля. В 1970-х Добель показал, что электрическая стимуляция зрительных областей мозга (зрительная кора) заставляет людей воспринимать световые пятна, или «фосфены».

Целью инженера было разработать «бионический глаз».Аппарат будет состоять из камеры на голове, которая передает видео на компьютерный процессор, который затем будет посылать электрические сигналы на электроды, имплантированные в зрительную кору, генерируя зрительное восприятие. Науманн стал самым известным пациентом Добелле после поездки в Португалию на операцию в 2002 году; FDA запретило эту процедуру в США, так как ее безопасность не доказана. Его анекдотические рассказы о восприятии грубых очертаний оставались единственным доказательством того, что с помощью такого устройства возможно восприятие форм, поскольку данные об этих процедурах никогда не публиковались.Устройство деградировало через несколько месяцев, и новообретенный визуальный мир Науманна исчез, но он продолжал кампании на протяжении многих лет, чтобы продвигать технологию вперед.

Более сложная версия, приближающая технологию к рутинному практическому использованию на людях, теперь создана и испытана на обезьянах. Группа под руководством нейробиолога Питера Рёльфсема из Нидерландского института неврологии продемонстрировала восприятие положения, ориентации, движения и форм букв у двух зрячих обезьян.Исследование, опубликованное 3 декабря в журнале Science , «является техническим прорывом», — говорит нейрохирург Даниэль Йошор, который не участвовал, но написал сопроводительный комментарий. Устройство нуждается в дальнейшей доработке, прежде чем оно будет готово для использования на людях, но работа приближает мечту о восстановлении зрения у людей, у которых его нет. Этот подход является единственным возможным лечением для людей с нефункционирующими клетками глаза — группы, в которую входят некоторые пациенты с глаукомой и диабетом, а также те, кто перенес физическую травму.

В новом исследовании команда использовала 16 массивов, каждый из которых представляет собой сетку из 64 электродов, всего 1024 электрода. «Мы замостили большую часть поверхности коры, тем самым создав интерфейс с большой долей этой карты визуального пространства», — говорит Рулфсема. Зрительная кора обладает свойством, известным как «ретинотопия», что означает, что визуальное пространство физически отображается на области коры, что позволяет исследователям генерировать фосфены в определенных точках пространства. Серия экспериментов показала, что обезьяны могут определить положение отдельных фосфенов, ориентацию линий, состоящих из двух фосфенов, и направление движения, подразумеваемое путем стимуляции двух последовательно.Наконец, обезьяны, обученные распознавать буквы, оказались способны распознавать буквы, образованные от восьми до пятнадцати фосфенов. Фосфены генерировались без использования камер путем прямой стимуляции электродов, а обезьяны указывали на реакцию движениями глаз.

Другие группы работают над той же проблемой, и одна из них уже тестирует устройства на людях. Калифорнийская компания Second Sight разрабатывает систему под названием Orion для шести слепых людей в рамках клинических испытаний, одобренных FDA.Как и в системе Добеля, в Orion используются электроды, которые располагаются на поверхности мозга, что позволяет избежать повреждения тканей и воспаления, возникающих при использовании «проникающих» имплантатов, что со временем приводит к потере производительности. Недостатком этого метода является то, что требуемые токи относительно высоки, что ограничивает количество электродов, которые можно безопасно использовать. «Вы же не хотите вызвать эпилепсию, — говорит Рулфсима. В новом исследовании группы из Нидерландов использовались проникающие электроды, которые требуют меньшего тока.«Мы использовали тонкие иглы, поэтому мы можем активировать всего несколько клеток с относительно слабыми токами, в сто раз меньшими, чем вам нужно с поверхностным электродом», — говорит Рулфсема. Самое главное, новое устройство имеет гораздо более высокое разрешение. В то время как новая система имеет 1024 электрода, имплантат Orion имеет 60, что ограничивает реципиентов обнаружением темных и светлых областей.

Зрение, которое может генерировать это устройство, будет грубым по сравнению с богатством естественного зрения, но все же принесет существенную пользу.«Когда вы начинаете с нуля, 10–20 процентов меняют правила игры», — говорит Нина Хейдер из Гарвардской медицинской школы, не участвовавшая в работе. «Это дает вам представление о том, как ориентироваться в мире». Но препятствия остаются, прежде чем эта технология увидит использование человеком. Во-первых, имплантаты должны быть беспроводными, и другие группы прилагают усилия для разработки беспроводных мозговых имплантатов. По словам Хейдера, следующие шаги также должны учитывать физиологические последствия проникновения имплантатов. «Какие клеточные реакции происходят в мозгу?» — спрашивает она, касаясь как острых, так и долгосрочных последствий.«Биосовместимость» остается проблемой, но решения могут быть под рукой. «Мы работаем с группами, которые разрабатывают тонкие гибкие электроды», которые вставляются в мозг с помощью стержней, которые затем втягиваются, — говорит Рулфсема. «Первое впечатление — эти новые материалы очень стабильны, но еще есть над чем работать».

Также поможет лучшее понимание того, как мозг обрабатывает визуальную информацию. «Есть проблемы с оборудованием и проблемы с программным обеспечением, — говорит Йошор. «Иногда люди пренебрегают элементом программного обеспечения, которым мы стимулируем мозг.Йошор — один из двух нейрохирургов, имплантировавших Орион пациентам, и он и его коллеги недавно опубликовали исследование, посвященное изучению его возможностей. «Пациентов легко заставить увидеть пятна, — говорит Йошор. «Но когда мы пытаемся их комбинировать, например, огни стадиона, гораздо сложнее заставить пациентов воспринимать связную форму». Исследовательская группа задалась вопросом, может ли помочь использование склонности мозга к обнаружению изменений в стимуляции. «Если мы одновременно стимулировали шесть электродов, пациенты видели непоследовательные капли», — говорит Йошор.«Но когда мы просканировали мозг, пациенты сразу смогли обнаружить визуальные формы или буквы».

Обработка, выполняемая зрительной системой, невероятно сложна, но более глубокое понимание этой обработки вместе с более сложными технологиями стимуляции будет продолжать совершенствовать эти устройства. Йошор сравнивает эту проблему с музицированием. «Это все равно, что играть аккорд и стучать кулаками по пианино, — говорит он. «Если вы вводите информацию грубо, вы создаете какофонию; это должно быть сделано музыкально.”

Ученые использовали крошечный имплантат мозга, чтобы помочь слепому учителю снова видеть буквы: NPR

Бывший учитель естественных наук Берна Гомес сыграла ключевую роль в новом исследовании по восстановлению частичного зрения у слепых. Она названа соавтором исследования, которое было опубликовано на этой неделе. Глазной центр Морана, Университет Юты скрыть заголовок

переключить заголовок Глазной центр Морана, Университет Юты

Бывший учитель естественных наук Берна Гомес сыграла ключевую роль в новом исследовании по восстановлению частичного зрения слепым людям.Она названа соавтором исследования, которое было опубликовано на этой неделе.

Глазной центр Морана, Университет Юты

Бывший учитель естественных наук, который был слеп в течение 16 лет, смог видеть буквы, различать края объектов и даже играть в видеоигру Мэгги Симпсон благодаря зрительному протезу, который включает в себя камеру и мозговой имплантат, согласно американцам и испанцам. исследователей, участвовавших в проекте.

Подопытная носила имплантат в течение шести месяцев, и у нее не было нарушений мозговой деятельности или других осложнений со здоровьем, согласно выдержке из исследования, опубликованной на этой неделе в The Journal of Clinical Investigation .

Исследование продвигает то, что оно называет «давней мечтой ученых», чтобы дать слепым людям рудиментарную форму зрения, посылая информацию непосредственно в зрительную кору головного мозга.

«Эти результаты очень интересны, потому что они демонстрируют как безопасность, так и эффективность», — сказал в своем заявлении один из ведущих исследователей Эдуардо Фернандес из Университета Мигеля Эрнандеса. «Мы сделали значительный шаг вперед, показав потенциал этих типов устройств для восстановления функционального зрения у людей, потерявших зрение.»

Камера отправляет визуальные данные прямо в мозг

В ходе эксперимента нейрохирург имплантировал массив микроэлектродов в зрительную кору Берны Гомес, бывшей учительницы, которая была слепой более 16 лет. Затем имплантат был соединен с видеокамерой, установленной в центре пары очков.

После периода обучения Гомес смогла расшифровать визуальную информацию, поступающую с камеры прямо в ее мозг.

Обучение включало видеоигру, которая помогла Гомесу научиться интерпретировать сигналы, поступающие от электродов. В игре на экране внезапно появляется изображение Мэгги Симпсон, держащей пистолет в левой или правой руке. Игрок должен правильно выбрать, какая рука держит оружие; используя входные данные из массива, Гомес научился преуспевать в этой задаче.

На момент исследования Гомесу было 57 лет. Благодаря ее участию, в том числе ее способности давать клинически точную обратную связь с учеными, Гомес была названа соавтором исследования.

Некоторые эффекты протеза были ограничены; например, он не позволял Гомесу идентифицировать все буквы алфавита. Но она «надежно различала некоторые буквы, такие как «I», «L», «C», «V» и «O», согласно исследованию.

Дальнейшие исследования могут использовать больше электродов для улучшения визуальных данных

Массив микроэлектродов был имплантирован через «миникраниотомию» в процессе, который, по словам исследователей, «прост и соответствует стандартным нейрохирургическим процедурам.» Он включает в себя отверстие в черепе размером 1,5 см (чуть больше половины дюйма).

Матрица имеет площадь всего 4 мм (около одной восьмой дюйма), но вмещает 96 электродов. Исследователи говорят предыдущие исследования показали, что около 700 электродов могут дать слепому человеку достаточно визуальной информации, чтобы повысить его подвижность в полезной степени, а поскольку для стимуляции зрительной коры импланту требуются лишь слабые электрические токи, в будущем они надеются добавить больше микрочипов. эксперименты.

«Одна из целей этого исследования — дать слепому человеку больше мобильности», — сказал Ричард Норманн, исследователь из Глазного центра Джона А. Морана в Университете Юты. «Это может позволить им легко идентифицировать человека, дверные проемы или автомобили. Это может повысить независимость и безопасность. Это то, над чем мы работаем».

Клинические испытания, связанные с исследованием, планируется продолжить до мая 2024 года. Исследование финансируется несколькими организациями, в том числе Министерством науки и инноваций Испании и Университетом Мигеля Эрнандеса, а также Глазным центром Морана.

Метод полного обхода глаз может когда-нибудь восстановить зрение примерно у 148 миллионов человек во всем мире — именно столько людей потеряли связь между глазами и мозгом, говорят исследователи, из-за таких состояний, как глаукома или атрофия зрительного нерва. .

Подход, использованный исследователями из Юты и Испании, похож на тот, который приветствовался в прошлом году, когда ученые заявили, что смогли заставить добровольцев видеть буквы, посылая электричество через электроды на поверхность мозга.

Нарушение зрения — одно из самых распространенных нарушений в мире, и ученые применяют несколько стратегий, чтобы помочь людям, страдающим от него. В другом недавнем успехе ученые использовали инструмент редактирования генов CRISPR для модификации ДНК людей, чтобы помочь им бороться с редким генетическим заболеванием глаз.

Шаблоны пьезоэлектродов

Стандартный электродный материал APC для пьезодисков, колец и пластин представляет собой обжиг серебра. Компания APC предлагает различные модели пьезоэлектродов, в том числе: сплошные, с закругленными краями, с боковыми выступами, с изоляционной лентой и с рисунком «бычий глаз».

Компания APC может наносить электроды по индивидуальному заказу или из альтернативных материалов электродов (никель, золото и т. д.). По запросу компания APC отполирует электроды из пьезоэлектрической керамики заказчика.

Сплошной рисунок
Сплошной рисунок электрода является наиболее распространенным или «стандартным» рисунком электрода, который применяется к пьезоэлектрической керамике, производимой компанией American Piezo. Рисунок твердого электрода APC наносится методом шелкографии на положительные и отрицательные поверхности керамики.Затем вся керамика поляризуется, чтобы придать ей пьезоэлектрические свойства. Рисунок с твердым электродом является наиболее экономичным в производстве и, следовательно, дает менее дорогую пьезоэлектрическую керамику для конечного потребителя.

Обертка
Еще одна распространенная схема электродов, применимая к пьезоэлектрической керамике, — это схема обертывания электродов. Этот паттерн иногда называют «WFB» или «с обратной связью». Рисунок электрода с закруглением обычно применяется к «более тонкой» пьезокерамике, где толщина равна 2.00 мм или менее. Неэлектродированная полоса на схеме электродов должна быть такой же ширины, как и толщина детали, что делает эту схему непрактичной для использования на очень толстых деталях с очень маленькой площадью поверхности электрода. Из-за различий в размещении и размерах электродов с обмоткой компания APC часто запрашивает чертежи или эскизы желаемого рисунка электродов у заказчика. Рисунок электрода с закруглением обычно используется, когда клиент хочет подключить электрические провода к одной и той же поверхности керамики.Это может быть необходимо, если клиент желает затем приклеить противоположную поверхность керамики к плоской поверхности.

Боковой язычок
Рисунок электрода с боковым язычком можно использовать, если толщина керамики слишком велика по отношению к площади поверхности электрода для оборачиваемого рисунка электрода. Рисунок электрода с боковым отводом позволяет альтернативное соединение с передней поверхностью пьезоэлектрической керамики, когда невозможно применить рисунок электрода с закруглением.

Изолирующая лента
Схема электрода с изоляционной лентой предназначена для уменьшения электрода с электрической изоляцией.Рисунок электрода с изолирующей полосой используется для изоляции электрического входа от кожуха или корпуса. Рисунок может быть нанесен как на положительную, так и на отрицательную поверхность керамики. Рисунок электрода с изоляционной полосой также можно использовать для изменения емкости пьезоэлектрической керамики.

«Бычий глаз»
При использовании электродов «бычий глаз» электроды обрабатываются нижняя поверхность, боковые стороны и часть верхней поверхности. Верхняя поверхность керамики имеет уменьшенный рисунок электродов с изоляционной полосой, разделяющей положительный и отрицательный электроды.Изоляционная полоса на мишени должна быть такой же толщины, как керамика.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.